Пилинг

Ольга Крипицер, Анна Юрченко

В переводе с английского языка «peel» означает процесс снятия слоя
с чего-либо. В косметологии пилинги – это сумма методов удаления различных слоев эпидермиса, вплоть до сосочкового слоя дермы.

Показания
1. Физиологическое старение
2. Фотостарение
3. Пигментация
4. Гиперкератоз
5. Постакне

Противопоказания:
1. Кожные болезни в период обострения/ рецидивов, в том числе распространенные акне
2. Выраженный купероз
3. Многочисленные невусы
4. Гипертрихоз
5. Индивидуальная чувствительность к компонентам пилинга
6. Чувствительная, нежная, раздраженная кожа
7. Возбудимые пациенты, психически больные
8. Беременность, лактация
9. Общие противопоказания

Осложнения
Аллергическая реакция после пилингов
• немедленная (контактный дерматит)
• замедленная (через 48 ч)
Посттравматическая пигментация:
(характерное осложнение после срединных и глубоких пилингов)
Профилактика гиперпигментации:
1. Осторожно проводить пилинги в период активного солнца
2. Учет фототипа кожи !
3. Исключить прием фотосенсибилизаторов (ретиноиды, тетрациклин, экстракт зверобоя, клевера)
4. Не нарушать методику пилинга
5. Непременно рекомендовать средства с SPF30–50 утром и ингибиторы меланогенеза вечером
Рубцовые изменения:
(характерное осложнение после глубоких пилингов)
Профилактика рубцовых изменений:
• Осмотр на тип заживления (подбородок, щеки, шея, декольте, плечи)
• Осмотр старых рубцов

ПОВЕРХНОСТНЫЕ ПИЛИНГИ
Поверхностные пилинги – удаление различных слоев рогового слоя эпидермиса
1. Скрабирование, броссаж.
2. УЗ-пилинг
3. Поверхностная микрокристаллическая дермабразия
4. Аромапилинг
5. Ферментативный пилинг
6. Бодяга
7. Кислотный пилинг (AHA и кислоты, коагулирующие белки – ТСА, салициловая, бензойная, фитиновая, ретиноевая, азелаиновая кислоты)
8. Криопилинг
Остановимся отдельно на некоторых видах пилига:

Бодяга – пресноводная губка.
Эконом-вариант, в практике косметолога используется все реже.
Методика: порошок бодяги развести до кашицеобразной консистенции горячей водой, перекисью водорода или растительным маслом. Наносить на очищенное лицо, исключая веки и шею на 5–7 мин. Смыть.
Субъективные ощущения: выраженное жжение.
Показания: грубая, жирная кожа, застойные элементы.
Курс: 1 раз в неделю №10
Ферментный пилинг
• Растительного происхождения (папаин, бромелайн, ферменты отрубей)
• Животного происхождения (пепсин, трипсин, химотрипсин, панкреатин)
Методика: 1 ч. л. порошка залить 3 ч. л. кипяченой охлажденной воды, замешать до консистенции жидкой сметаны. Наносить на очищенное лицо в виде маски по Клигману. Время экспозиции – 15–20 мин. Смыть. Нанести увлажняющие средства/ пантенол.
Субъективные ощущения: пощипывание.
Эффект: слабая эксфолиация. Альтернатива процедурам перед чисткой или основным уходом.
Курс: 1 раз в неделю №10
Аромапилинг
Аромамасла – эфирные масла с фенольной группой (масло гвоздики, фиалки трехцветной, чабреца, тимьяна).
Методика: Приготовить пилинг ex tempore. Наносить на очищенную кожу лица тремя пальцами по массажным линиям, исключая веки и зону вокруг глаз. Время экспозиции – 10–20 мин. Удалить последовательно салфетками, смоченными водой, просушить лицо. На сухую кожу нанести 4–5 кап. масла-антистресс. Впитать.
Субъективные ощущения: легкое жжение.
Показания: жирная толстая кожа землистого оттенка с глубоко расположенными сосудами.
Курс: 1 раз в неделю №10–12
Кислотный пилинг
• Кислоты, коагулирующие белки (ТСА, бензойная, салициловая) – оказывают выраженное бактерицидное и противовоспалительное действие
• Кислоты-блокаторы тирозиназы (азелаиновая, койевая, аскорбиновая) – применяют с целью профилактики и коррекции пигментации
• Кислоты, блокирующие 5-a-тестостерон-редуктазу (азелаиновая, ретиноевая), – снижают саловыделение
! 10% ретиноидов попадает в системный кровоток, при беременности и лактации противопоказаны
• Фруктовые кислоты (a-гидроксикислоты) – являются влагоудерживателями

Пилинг фруктовыми
кислотами
Этапы:
1. Тест-проба
Цель: выявление чувствительности данной кожи в виде ГНТ на возможный аллерген
Проведение пробы: выбираем самое светлое место на щеке под лампой-лупой. Выдерживаем времени экспозиции пилинга.
Нормальная реакция: покалывание, стихающее во времени, можно наносить рабочий раствор  даже на участок с пробой.
ГНТ: выраженная гиперемия, нестерпимый зуд,  нейтрализация.
2. Предпилинговая подготовка – «Пилинг в миниатюре»:
1. В домашних/салонных условиях за 7–14 дней (при склонности к пигментации за 1 мес.) до предполагаемого пилинга проводим подготовку препаратами на основе АНА в низкой концентрации и с высокими показателями pH (не <3,5-4,0)
• 5–6% – для чувствительной кожи
• 8–10% – для толстой кожи
• 10–12% – при гиперкератозе
2. При фототипе III–IV по Фицпатрику назначить блокаторы тирозиназы за месяц (так как блокировка меланогенеза идет с 12–14 дня)
3. За 1 день до пилинга кератолитики (АНА) отменить.
3. Профессиональная процедура пилинга АНА
1. Демакияж.
2. Обезжиривание кожи.
3. Нанесение раствора с АНА по Клигману. Время экспозиции всегда строго обозначено производителем.
4. Нейтрализация
 Пилинг с помощью АНА (в отличие от пилинга ТСА) неуправляем и не нейтрализуется самостоятельно!
5. Удаление остатков кислот и нейтрализатора с кожи тампоном с холодной водой.
6. Постпилинговый уход в салонных условиях.

Рекомендации для домашнего постпилингового ухода:
1. Дома тщательно помыть руки. Ватным диском, смоченным холодной кипяченой водой, протереть лицо. Не умывать!
2. Наносить постпилинговое средство 3–5 раз в день.
3. Со 2-го дня разрешается умываться и умеренно использовать декоративную косметику.
4. Усиленно увлажнять кожу 2 дня (если кожа жирная) и 5 дней (если кожа сухая). Затем перейти на привычный режим увлажнения.
5. Запрещается посещение солярия, бани, тренажерного зала.
6. Во время всего постпилингового периода и 2 недели спустя применять фотопротекторы и блокаторы меланогенеза (последние по показаниям).
7. Следующая процедура пилинга:
• для жирной нечувствительной кожи – 1–2 раза в нед;
• для жирной кожи с нарушенной ЛСЭ/ нормальной/ сухой кожи – 1 раза в 7–12 дней;
• для сухой кожи с поврежденной ЛСЭ – 1 раз в 10–14 дней.

СРЕДИННЫЕ ПИЛИНГИ
Срединные пилинги – удаление эпидермиса до базального слоя, с повреждением «живых» слоев
Методы:
1. Микрокристаллическая дермабразия
2. Лазерная дермабразия Эрбиевым лазером
3. Пилинг кислотами, коагулирующими белки в максимальной концентрации (ТСА, бензойная, салициловая кислота)
4. Пилинг салициловым спиртом (2–20%)

Пилинг ТСА
Основные свойства ТСА, позволяющие использовать ее в косметологии
1. Нетоксичное соединение
2. Хороший антисептик
3. Кератолитик, более сильный, чем ретиноевая и гликолевая кислоты
4. В высоких концентрациях (40–50%) – это химически прижигающий агент
5. Очень выражено стимулирующее действие на синтез коллагена, гликозаминогликанов
6. Не окисляется на свету. Может храниться в пластиковых емкостях

Дерматологическое обоснование
ТСА пилинга
Повреждение клеток и тканей химическим агентом ТСА. Выброс плазменных медиаторов воспаления (гистамин, серотонин) – активация макрофагов  ё расстройство микроциркуляции в зоне повреждения ё нарушение сосудистой проницаемости ё экссудация плазмы в месте повреждения ё экссудат превращается в инфильтрат ё репарация (восстановление), усиленный синтез коллагена.
Показания к ТСА пилингу
1.  «Неровная кожа» – кожа с гиперкератозом, морщинами, мелкосетчатыми и средней глубины (фотостарение), постугревыми рубцами.
2.  Гиперпигментация:
• эпидермальная – lentigo solar, l.senilis
• дермальная – плоские родимые пятна
• смешанная (дермо-эпидермальная) – мелазма
3.    Жирная кожа, склонность к образованию акне, застойные пятна после акне, постугревые рубцы.
Противопоказания к ТСА пилингу
Абсолютные
1. IV–VI фототип кожи по Фицпатрику
2. Беременность, лактация
3. Дети, не достигшие 18 лет
4. Острые воспалительные процессы на коже, обострение дерматозов (гепрес, угревая болезнь)
5. Склонность к образованию гипертрофических и келоидных рубцов
6. Недавно проведенные травмирующие процедуры (глубокая чистка, мезотерапия, лазерная шлифовка), следы от проведенных травмирующих процедур перед ТСА-пилингом должны полностью закрыться, иначе – пигментация. ТСА можно проводить через 3–8 недель.
7. Психические заболевания
8. Весь период приема ароматических ретиноидов + 4–6 мес.после окончания лечения.
Относительные
1. Невусы
2. Гипертрихоз, гирсутизм (как как ТСА – сильный стимулятор роста волос)
3. Купероз
4. Menses
Предпилинговая подготовка проводится обязательно!
Цель: уменьшение толщины и выравнивание рогового слоя для более равномерного проникновения ТСА
1. Гликолевая кислота в низкой концентрации (в домашних/ салонных) условиях
2. Блокаторы тирозиназы
3. Кисты сальных желез  ё чистка за 10–14 дней
4. За 2 дня до предполагаемого пилинга отменить все кератолитики
5. Накануне вымыть голову
6. Провести с пациентом беседу, настроить его на сопровождающее процедуру интенсивное жжение, а также на четкое соблюдение рекомендаций постпилингового ухода.

Профессиональная процедура ТСА-пилинга
1. Демакияж
2. Обезжиривание кожи
3. Нанесение ТСА

На глубину воздействия влияют:
1. Концентрация кислоты (pH не имеет значения)
2. Количество наносимых слоев на одно и то же место
3. Механическое воздействие в зоне нанесения
4. Форма выпуска препарата
Если обрабатывается локальный участок, то ТСА растушевывается, чтобы не было резкого перехода.

Концентрация ТСА:
• Для обработка кожи лица допускается ТСА в концентрации до 50<30% – на все лицо без наркоза, >30% на все лицо – под наркозом.
Локально можно >30% без наркоза.
Не рекомендуется использовать ТСА >26% на область вокруг глаз, шею (риск рубцовых изменений + на шее будет виден переход).
• Для поверхностного воздействия используют 15–18% раствор ТСА;
• Для срединного – 20–25%;
• Для глубокого – 30–50%.
Количество наносимых слоев: даже небольшой процент ТСА (концентрация 15–18%) может оказать более глубокое воздействие, если нанести дополнительные 1–2 слоя.
Механизм воздействия в зоне нанесения: для дополнительного усиления проникновения ТСА – растирание (например локально, по морщинкам).

Форма выпуска рабочего раствора ТСА:
• маска – основа порошкообразная, неудобна в использовании;
• гель – дает более постепенное высвобождение ТСА ё более замедленное воздействие, чем жидкость. Идеальная форма выпуска для первой процедуры;
• жидкость – сразу же пенетрирует, быстрое развитие стадий фроста.
Постпилинговый период и уход
1. Прикасаться к лицу только чисто вымытыми руками. В течение всего постпилингового периода использовать фотопротекторы и блокаторы меланогенеза.
2. В 1-й и 2-й день дома тщательно вымыть руки; протереть лицо ватным диском, смоченным холодной кипяченой или минеральной водой. Лицо не умывать! Чистыми руками нанести постпилинговое средство 3–5 р/д.
3. К концу 2-го началу 3-го дня на коже начнет формироваться  пленка светло-коричневого оттенка, лицо стянет, цвет пигментации (если была) усилится. Уход за пленкой: не умывать! Очищать влажными ватными дисками. Чистыми руками 2 р/д наносить на нее постпилинговое средство, чтобы она оставалась сухой, но эластичной. Заживление «сухое», под слоем коагулированного белка. Пленку не травмировать! Нежелательно спать лицом вниз, принимать алкоголь, нельзя совершать активные мимические движения.
4. С 5–7-го дня пленка начнет постепенно отходить с области рта, отошедший лоскут можно отрезать маникюрными ножницами, предварительно обработанные спиртом. Пока на лице есть пленка, обрабатывать кремом чистыми руками.
5.  На оголившийся участок молодой розовой кожи 3–5 р/д наносить постпилинговое средство; а перед выходом на улицу – фотопротектор. Пленка в защите от ультрафиолета не нуждается. Пленка полностью отходит за 7–12 дней.
6.  После отхождения пленки лицо эритематозное в течение 7–21 дня. Если эритема сохраняется дольше, то это осложнение.
7. В течение всего постпилингового периода (до отхождения пленки) запрещается:
• Принимать ванну, только душ!
• Сауна, баня, бассейн, тренажерный зал, солярий
8.  Разрешается вымыть голову только после отхождения пленки (самостоятельно или с посторонней помощью, избегая контакта воды с лицом).

Осложнения
1. Острые воспалительные изменения:
а) герпес
С целью профилактики  провести супрессивную терапию препаратами ацикловира per os минимум за 2 дня до пилинга + день процедуры + 2 дня после процедуры. Наружные препараты не используются. Если возник герпес (обычно на 3-й день), ё противовирусные препараты + иммунокоррекция. Виферон 1–2 ректальных суппозитория после опорожнения кишечника 10 дней на ночь.
б) вторичная инфекция
• единичные гнойно-воспалительные элементы- кремы с антибиотиками наружно
• диффузное воспаление –  системные антибиотики широкого спектра действия (аугментин=амоксиклав – на вес 70 кг по 375 мг і 3 р/д – 5 дней)
2.  Стойкая длительная эритема
Циндол суспензия (встряхнуть ё на ватный диск ё прикладывать на участки эритемы на 3–5 мин 2–3 р/д. Другим ватным диском, смоченным холодной водой, убрать остатки суспензии. Так как суспензия обладает подсушивающим действием, сразу же щедро нанести постпилинговое средство).
Примочки с травяными сборами (Элекасол) или цветками ромашки аптечной. 1 ч. л. сбора залить 1 л кипятка, недолго настоять ё в холодильник. Хранить в холодильнике не > 3 суток, так как ослизняется. 
3. Поствоспалительная пигментация
а) Ятрогенная – при неправильно рекомендованных предпилинговой подготовке и/или постпилинговом уходе.
б) По вине пациента. Пигментация возникает через 2–3 недели после отхождения пленочки. Для профилактики – пред- и постпилинговые средства с блокаторыми тирозиназы и высоким SPF.
Если пигментация возникла ё блокаторы тирозиназы и кератолитики  вечером + фотопротекторы утром на 3 нед. минимум. Затем – гликолевый пилинг/ТСА повторно. Можно дополнительно назначить витамин С (1,0 г в день – 7 дней).
4.  Рубцовые изменения
Часто возникают при фросте с желтоватым свечением. После отхождения пленки топические стероиды утром и вечером – 2 недели; затем негормональные препараты, блокирующие рост рубца (Контрактубакс, Мадекасол) – 2 р/д утром и вечером. Если рост рубца продолжается – физиотерапевтическая коррекция. Силиконовые пластыри Эпидерм, Sicacare, постоянно носить несколько месяцев. Если сформировался келоид – внутриочагово вводится кеналог/дипроспан в больших разведениях.

ГЛУБОКИЕ ПИЛИНГИ
Глубокие пилинги – удаление всех слоев эпидермиса вплоть до сосочкового слоя дермы.
1. Механическая дермабразия
2. Дермабразия углекислотным лазером
3. Феноловый пилинг (химиобразия)