осветляющие вещества

Прежде чем обсуждать осветляющие кожу вещества и механизмы их действия, следует прояснить, что же такое пигментация. Цвет кожи определяется типом, количеством и распределением меланина, вырабатываемого меланоцитами в эпидермисе. Меланин формируется в ходе нескольких окислительных реакций с участием тирозина аминокислот и энзимов тирозиназы.

Первый этап самый важный, потому что остатки этого процесса могут влиять на уровень рН. Тирозиназа трансформирует тирозин в дигидроксифенилаланин (DOPA), а затем в допаквинон. Затем в результате авто-окисления он преобразуется в допахром, а потом – в дигидроксиндол или дигидроксиндол-2-карбоновую кислоту, формирующие эумеланин (черно-коричневый пигмент). Дальнейшие химические реакции образуют феомеланин – желто-красный пигмент.

Полемику вызвала продажа осветляющих средств, содержащих ртуть. В одном из исследований сообщалось о вызываемом ею контактном дерматите, в другом – о повышенной концентрации ртути в яичниках мышей, подвергавшихся терапии такими средствами. Однако для окончательного заключения нужны еще тесты.

Этиология гиперпигментации

Определение причины гиперпигментации – залог правильного выбора метода лечения. В зависимости от анамнеза и результатов клинических анализов причиной могут стать поствоспалительная гиперпигментация, принимаемые медикаменты или фотосенсибилизирующие вещества, облучение ультрафиолетом или системные заболевания (болезнь Аддисона, заболевания печени, беременность, питуитарные опухоли).

Гиперпигментация лечится с помощью нанесения наружных средств или лазера. До достижения качественных результатов может потребоваться от недели до нескольких месяцев. Во время терапии пациенты должны избегать солнечных лучей, чтобы исключить любую вероятность пигментации в результате облучения ультрафиолетом.

Наружные средства

Гидрохинон

Это химикат промышленного назначения, а также ингредиент многих косметических и безрецептурных препаратов для осветления кожи. Гидрохинон считается одним из наиболее эффективных ингибиторов меланогенеза, он замедляет клеточный метаболизм, влияя на синтез ДНК и РНК одновременно.

Составы с двухпроцентным содержанием гидрохинона можно свободно купить в магазине. При монотерапевтическом лечении эффект достигается через 4-6 недель, полностью состояние стабилизируется примерно через 4 месяца. В тяжелых случаях используют десятипроцентную концентрацию. Для большей эффективности гидрохинон включают в различные составы. Например, известная формула Клигмана (Kligman) основана на 5% гидрохинона, 0,1% ретиноевой кислоты и 0,1% дексаметазона в составе гидрофильной мази. Популярное средство осветления кожи Tri-Luma содержит 0,01% флюоцинолона, 4% гидрохинона и 0,05% третиноина.

При относительной безопасности гидрохинона он имеет и некоторые побочные эффекты. Например, небольшое количество пациентов страдает от контактного дерматита, который быстро проходит при лечении наружными гормональными средствами. Необычным, но весьма серьезным, побочным эффектом гидрохинона является внешний охроноз, который выражается в сильном потемнении обрабатываемых поверхностей. Причина в вырождении коллагена и эластичных волокон. Как результат, на коже появляются характерные охронические пятна в форме полумесяца бледно-желтого цвета.

Чаще всего внешний охроноз наблюдается у чернокожих пациентов, которые в течение нескольких лет применяли средства с высоким содержанием гидрохинона. Такие же случаи зафиксированы и для двухпроцентных растворов, но при анализе выяснялось, что гидрохинона там намного больше. По этой причине рекомендуется прекратить использование средств с гидрохиноном, если по истечению 4-6 месяцев не наблюдается существенного результата. Спровоцированный этим веществом охроноз очень тяжело поддается лечению и лучше всего реагирует на наружные гормональные препараты и химические пилинги.

Третиноин применяется для усиления эффекта гидрохинона. Доказано, что 0,05% третиноина сокращает количество меланина в 6 раз. Еще два известных ингибитора глутатиона – цистамин и бутионин-сульфоксимин – также усиливают воздействие гидрохинона на пигментацию.

Монобензил-эфир гидрохинона

Как и сам гидрохинон, его монобензил-эфир (МВЕН) принадлежит к классу фенолов/катехинов. Однако в отличие от гидрохинона, МВЕН ведет к необратимой депигментации кожи. Следы его присутствия обнаружены в дезинфицирующих веществах, бактерицидах, пластиковых подносах, клейкой ленте, презервативах и прорезиненных фартуках. В дерматологии МВЕН используется только для осветления сильно окрашенных участков на коже с нормальной пигментацией у пациентов с трудноизлечимым витилиго. Предполагаемый механизм действия монобензил-эфира гидрохинона состоит в избирательном разрушении меланоцитов с помощью формирования свободных радикалов и подавления энзимов тирозиназы.

Азелаиновая кислота

Это природное вещество, насыщенная дикарбоновая кислота, вырабатываемая лишаем отрубевидным. Азелаиновая кислота – довольно слабый ингибитор тирозиназы. Она замедляет рост меланоцитов и оказывает на них цитотоксичный эффект.

Хотя азелаиновая кислота была изначально показана для лечения акне, ее успешно применяют и для лечения лентиго, розацеи и поствоспалительной гиперпигментации. Это вещество назначают в составе двадцатипроцентного крема в сочетании с 15% или 20% гликолевой кислоты. В лечении гиперпигментации у темнокожих пациентов эффективность азелаиновой кислоты сравнима с четырехпроцентным гидрохиноном, хотя раздражение от нее возникает чуть чаще.

Коевая кислота

Продукт жизнедеятельности грибков, коевая кислота замеляет действие тирозиназы – энзима, необходимого для биосинтеза меланина. Коевая кислота – важный элемент диеты японцев, которые свято верят в ее пользу для здоровья. Действительно, она усиливает нейтрофильный фагоцитоз и рост лимфоцитов. Меланоциты, обработанные коевой кислотой, содержат меньше меланина. Кроме того, она захватывает реактивные молекулы кислорода, выделяемые из клеток тканей и крови.

Коевая кислота используется в концентрациях от 1 до 4%. В качестве осветляющего геля она может вызвать контактный дерматит. При лабораторном сравнении эффективности комбинаций гликолевая/коевая кислоты и гликолевая кислота/гидрохинон разницы не обнаружено, но состав с коевой кислотой чаще вызывал раздражение.

Чтобы снизить этот эффект, коевую кислоту смешивают с кортикостероидами. Состав из 2% гидрохинона, 10% гликолевой кислоты и 2% коевой кислоты уменьшал гиперпигментацию у пациентов с меланозом лучше, чем тот же состав, но без коевой кислоты.

Меквинол

Как и гидрохинон, меквинол оказывает на меланоциты цитотоксичное действие. Клиническая эффективность в замедлении меланогенеза наблюдается при использовнии 2% меквинола и 0,01% ретиноевой кислоты. Такое сочетание вызывает минимум раздражений кожи. Однако 2% меквинол сам по себе не снижает гиперпигментации. Он используется в Европе в концентрациях от 5 до 20%, а в США одобрен для лечения солнечного лентиго.

Ретиноиды

Такие ретиноиды, как третиноин и адапален, - это производные витамина А. Механизм сокращения пигментации включает в себя замедление всасывания тирозиназы, вмешательство в процесс транспортирования пигмента и усиление метаболизма в клетках. Ретиноиды могут выступать как вещества, способствующие проникновению других осветляющих агентов, например, гидрохинона и меквинола. К наиболее частым побочным эффектам относят жжение, эритему, сухость кожи и ее шелушение. И хотя большинство из них обратимы, ретиноидный дерматит может сам по себе вызвать гиперпигментацию, особенно у темнокожих. Третиноин доступен в различных концентрациях от 0,01 до 0,1%. В исследовании на светлокожих пациентах выявлено, что 0,1% третиноина сокращает проявления меланоза на 36%.

Ниацинамид

Это биологически активная форма витамина В-3. Ниацинамид подавляет поток меланосом к эпидермальным кераноцитам. Это вещество в сочетании с ретинил пальмитатом улучшает состояние гиперпигментированных участков кожи и осветляет ее уже поле 4 недель использования.

Соя

Протеины сои содержат протеазу серина, сокращающую поток меланина, что обеспечивает осветляющий эффект. Гиперпигментация сокращается уже после 12 недель ежедневного двукратного нанесения соевого молока, побочные эффекты при этом минимальны.

Химические пилинги

Механизм их действия состоит в усилении клеточного метаболизма и удалении меланизированных кераноцитов, что приводит к потере гранул меланина. Поствоспалительная гиперпигментация – наиболее распространенный побочный эффект, особенно у темнокожих. К прочим нежелательным реакциям относят эритему, инфекции и ухудшение меланоза.

Такие отшелушивающие вещества, как фруктовые кислоты, показаны при меланозе, солнечном лентиго и поствоспалительной гиперпигментации. Гликолевая кислота, получаемая из сахарного тростника, используется в качестве ингредиентов осветляющих кожу продуктов, но в меньших концентрациях. В качестве пилинга она используется в концентрации от 30 до 70%, чтобы повысить эффективность осветляющих веществ, например, гидрохинона. Для заметного результата отшелушивание нужно проводить каждые 2-3 недели. Прочие пилинги на основе 50% трихлоруксусной кислоты (ТСА) и 20-30% салициловой кислоты используются для борьбы с различными дефектами пигментации. В ходе исследования доказано, из 20 пациентов у 55% наблюдается положительная реакция на ТСА без видимых побочных эффектов. Поверхностные пилинги и пилинги среднего проникновения с салициловой кислотой дают лучший результат на темной коже при сочетании с гидрохиноном.

Альтернативные средства борьбы с гиперпигментацией

Арбутин

Это гликозированный гидрохинон, содержащийся в некоторых растениях, способных выживать в экстремальных условиях и при обезвоживании. Арбутин замедляет синтез меланина, снижая активность тирозиназы. Поскольку арбутин не разлагается до гидрохинона, последний не имеет никакого отношения к влиянию арбутина на меланогенез. Замедление синтеза меланина (примерно на 39%) происходит уже при концентрации в 5х105 мол/л.

Хотя никаких исследований терапевтических свойств арбутина не проводилось, некоторые производители позиционируют его как осветляющее вещество. Однако есть данные, подтверждающие, что в лечении гиперпигментации он менее эффективен, чем коевая кислота. Отдельные производители утверждают, что арбутин осветляет кожу уже при однопроцентной концентрации.

Бумажная шелковица

Этот ингибитор тирозиназы извлекают из растительного экстракта. Для подавления тирозиназы вдвое концентрация экстракта бумажной шелковицы должна составлять 0,396%, для сравнения этот же показатель для гидрохинона составит 5,5%, для коевой кислоты – 10%. При нанесении однопроцентного состава в ходе кожного теста раздражения не наблюдается ни через 24, ни через 28 часов.

Глабридин (экстракт солодки)

Глабридин – основной компонент экстракта корня солодки. Он замедляет пигментацию и является ингибитором меланоцитов, не проявляя при этом цитотоксичности. В ходе исследований обнаружено, что пигментация, вызванная ультрафиолетовыми лучами группы В и эритемой, сокращается при использовании 0,5% глабридина. Сочетание 0,4% экстракта солодки, 0,05% бетаметазона и 0,05% ретиноевой кислоты эффективно в лечении меланомы.

Толокнянка полуоткрытая и толокнянка липкая

Листья этих двух растений обладают потенциалом к замедлению активности тирозиназы. Они являются ингибиторами синтеза меланина из допахрома. Об эффективных для лечения гиперпигментации концентрациях экстракта толокнянки пока ничего не известно.

Аскорбил фосфат магния

МАР – это производное аскорбиновой кислоты. В составе крема 10% аскорбил фосфата магния подавляют формирование меланина. При лечении меланомы и солнечного лентиго существенное осветление кожи было отмечено у 19 из 34 пациентов. Кроме того, МАР обладает защитными свойствами против ущерба, наносимого коже ультрафиолетовыми лучами группы В. Последний факт обусловлен преобразованием МАР в аскорбиновую кислоту. В ходе одного из исследований, проведенных в Японии, у 110 пациентов гиперпигментация сократилась на 25% после 6 месяцев использования увлажняющего средства на основе 3% аскорбил фосфат магния.

4-изопропилкатехин

Это производное гидрохинона, в концентрациях 1-3% применяемое для лечения гипермеланоза. 4-изопропилкатехин разрушает меланоциты, приводящие к гиперпигментации. Как и другие фенольные составляющие, он вызывает раздражение и контактную аллергию. Кроме того, депигментация в месте обработки имеет пятнистый характер.

Алеозин

Алеозин – это гликопротеин с низким молекулярным весом, а также вещество, извлекаемое из алоэ вера. Он деактивирует тирозиназу, но при этом не является цитотоксичным. Благодаря своей гидрофильной природе, алеозин обладает хорошей способностью к проникновению в кожу. В качестве эксперимента, для уменьшения активности тирозиназы это вещество используется в комбинации с арбутином или диоксиарбутином.

Фенольные тиоэфиры

Эти вещества получают из соответствующих фенолов, обладающих цитотоксичностью. При этом они редко вызывают раздражение. В ходе клинического исследования такие тиоэфиры в четырехпроцентной концентрации показали эффективность в борьбе с меланозом после 2-4 недель применения.

N-ацетил глюкозамин

Это амино-моносахарид, разработанный для осветления пигмента космецевтический препарат. Он сокращает выработку меланина, снижая уровень кликолюзации тирозиназы. В ходе исследований доказано, что двупроцентный N-ацетил глюкозамин при нанесении дважды в день в течение 5 недель обеспечивает осветляющий эффект.

Транексамовая кислота

Это аналог лизина, показанный для предотвращения УФ-пигментации. В ходе одного из исследований 100 женщинам делали микроинъекции транексамовой кислоты в кожу в течение 12 недель. Это средство легко переносится, и 76,5% пациенток заявили об осветлении пятен меланомы.

Фототерапия в борьбе с гиперпигментацией

Лечение гиперпигментации лазерами – новое направление в их применении. Лазер - источник монохромного высокоинтенсивного потока энергии, поглощаемого хромофорами - водой, гемоглобином и меланином кожи. Поглощаемая энергия их разрушает. Длина волны лазера определяет глубину его воздействия.

Согласно спектру поглощения меланина, для лечения гиперпигментации, а именно лентиго и поствоспалительной гиперпигментации, используются рубиновый (694 нм) и YAG-лазер (1064 нм). В ходе исследования на 27 пациентах с солнечным лентиго YAG-лазер показал себя лучше, чем криптоновый и диодный лазеры (532 нм) и жидкий азот.

В Китае Q-switched рубиновый лазер (755 нм) был опробован на 602 пациентах. Были достигнуты хорошие результаты с минимальными побочными эффектами: временными гиперпигментацией и ухудшением состояния меланомы.

К побочным эффектам, вызываемым лазерами, относят дискомфорт, покраснение, припухлости, поствоспалительную гиперпигментацию. Перед лечением необходим кожный тест.

Шлифовка

Для более тяжелых форм гиперпигментации показаны аблятивные лазеры. Ранее этот метод применялся в последнюю очередь из-за серьезных побочных эффектов – гиперпигментации, шрамов, восстановления первичной пигментации, однако аблятивные лазеры нового поколения минимизировали эти риски побочных явлений.

Терапия трудноизлечимой меланомы с помощью комбинации пульсирующего углекислотного и Q-switched александритового лазеров дала хороший результат по сравнению с терапией исключительно пульсирующим углекислым лазером. Тем не менее, исход лечения не всегда предсказуем, и велика вероятность появления шрамов или инфекции.

Er:YAG-лазер (2490 нм) отшелушивает кожу и разрушает гранулы меланина в верхних слоях эпидермиса, однако в большинстве случаев вызывает поствоспалительную гиперпигментацию, поэтому используют его только в исключительных случаях.

IPL

Интенсивный пульсирующий лазер – это современный способ лазерной терапии. Импульсы света разной длины волны (515 – 1200 нм) доставляют энергию в кожу, где она поглощается хромофорами. IPL хорошо справляется с веснушками, но не подходит для лечения мелазмы. Одно из проведенных в Японии исследований показало улучшение в состоянии веснушек после 3-5 процедур на 50% у 48% пациентов и на 75% у 20% пациентов. К побочным эффектам этого лазера относят болезненность, локальное раздражение и поствоспалительную гиперпигментацию.

Фракционный термолиз.

Это последняя разработка в лазерных технологиях. Fraxel нагревает ми кроскопические участки эпидермиса и дермы до полного разрушения. В ходе единственной процедуры фракционного термолиза шлифовке подвергается 15-20% кожи, а восстановление происходит за счет прилегающих здоровых участков. Предполагается, что в ходе нагрева кожа повреждается меньше, поэтому ей понадобиться более короткое время на заживление. Значительное сокращение гиперпигментации без побочных эффектов у белых женщин наблюдается уже после 2 сеансов. Более того, при терапии мелазмы состояние улучшается на 75-100% у 5 пациентов из 10.

Хирургические способы

Дермабразия

Хотя дермабразия и не является стандартным способом лечения гиперпигментации, этот метод используется для терапии ее устойчивых форм. Так, например, в ходе одного из исследований положительный результат без каких-либо осложнений был достигнут у 97% из 410 пациентов. Среди побочных эффектов – поствоспалительная гиперпигментация, эритема, зуд, изменения текстуры кожи и шрамы.

Источник: www.emedicine.medscape.com