воскресенье, 21 октября 2012 г.

Применение кластерного анализа для описания феномена самостигматизации. И. И. Михайлова С. А. Судаков С. Н. Ениколопов С. Н. Мясоедов


Применение кластерного анализа для описания феномена самостигматизации

И. И. Михайлова  С. А. Судаков  С. Н. Ениколопов  С. Н. Мясоедов  

Кластерный анализ был применен для исследования феномена самостигматизации у 81 больного шизофренией, аффективными и невротическими расстройствами. Для этой цели был применен специальный опросник по самостигматизации. Статистической обработке подвергались ответы на вопросы опросника, представленные в виде цифровых кодов. Применение кластерного анализа позволило выявить такие качественные составляющие самостигматизации, как «жертва стигмы», «деидентификация от психически здоровых», «готовность к идентификации с психически больными», «оправдание болезнью» и «генерализация стигмы».


Проблема стигматизации психически больных признана одной из важнейших на современном этапе развития психиатрической помощи. Большое внимание уделяется разработке дестигматизационных программ различного направления. Результаты исследований в этой области показали, что в многоаспектном процессе стигматизации важную роль играют особенности ее восприятия самими больными — самостигматизация. Согласно литературным данным, самостигматизация заключается в изменении системы отношений больного на основании болезни и определяет стратегии его поведения. Психологическим основанием для этого является неудовлетворенность больного своим Я и жизненной ситуацией [10, 11].Самостигматизация является сложным феноменом, результатом взаимодействия ряда независимых составляющих, каждая из которых обусловлена определенным клиническим, личностным или социальным фактором.Ранее было выполнено исследование, целью которого явилось выявление компонентов самостигматизации психически больных, а также их связи с клинико-психологическими факторами. Соответствующие данные отражены в статье И.И. Михайловой [5]. В связи с эффективностью применявшихся в этой работе методов математической обработки материала представляется важным их более подробное описание.Цель настоящей публикации — описание метода кластерного анализа применительно к характеристике компонентов самостигматизации у больных с психическими расстройствами.Материал и методыВ выборку был включен 81 больной: 7 больных шизофренией, 23 с шизотипическим расстройством, 20 с аффективными и 31 с невротическими нарушениями. Все больные были старше 18 лет. На момент обследования (2001—2002 гг.) они лечились в городской клинической психиатрической больнице #12 (70 человек) и в психоневрологическом диспансере #9 (11). Когнитивный статус больных характеризовался достаточной сохранностью, их социальный статус был также удовлетворительным1.Основным инструментом исследования служил опросник по самостигматизации, состоящий из 83 вопросов. В нем использовались обозначенные Е.Б. Фанталовой [9] сферы психологического и социального функционирования человека: активная жизнь, здоровье, интересная работа, восприятие прекрасного, любовь, дружба, уверенность в себе, возможность образования и расширения кругозора, независимость в поступках, семейное счастье, возможность творческой деятельности. Вопросы по самостигматизации были направлены на выяснение того, в какой мере больной связывает свои проблемы в указанных сферах с проявлениями психического заболевания, а также с вызванным наличием болезни предвзятым отношением окружающих. Дополнительные блоки вопросов позволяли выявить наличие условной выгоды заболевания для больного (склонность оправдывать свою несостоятельность болезнью, а не свойствами характера), а также согласие больного с тем, что указанные в вопросах затруднения свойственны категории психически больных в целом.С учетом особенностей исследования статистическая обработка данных представлена в соответствии с полученными результатами.РезультатыПервым этапом обработки данных явился кластерный анализ ответов всех больных в выборке на вопросы относительно самостигматизации.На 83 вопроса больные (81) отвечают: «верно», «скорее верно», «скорее неверно», «неверно», ответы при этом кодируются соответственно 0, 1, 2, 3. Полная информация о каждом больном — его так называемое «описание» представлено строкой из 83 таких кодов. База данных рассматриваемой группы больных — это набор из 81 строки, т. е. таблица размером 81Ѕ83, столбцы которой описывают признаки (коды) ответов на вопросы.Кластеризация состоит в обнаружении скоплений (кластеров) сходных строк или столбцов. Для этого используется разработанный в отделе математических методов обработки информации Научного центра психического здоровья РАМН алгоритм, действующий пошагово и укрупняющий возникающие кластеры [8].Описывать самостигматизацию предлагается набором кластеров признаков — кодов на определенном шаге алгоритма. Практика показала, что информацию о признаках можно ограничить их так называемым частотным описанием — набором абсолютных частот встречаемости каждого кода 0, 1, 2, 3 среди ответов 81 больного. Оно имеет вид n0, n1, n2, n3, где n0+n1+n2+n3=83 и выявляет крупномасштабную картину распределения ответов на вопросы опросника по всем обследуемым больным. Для этого достаточно использовать второй шаг алгоритма кластеризации.Из двух вариантов кластеризации, различающихся особенностями меры близости образующихся скоплений, был выбран один из 6 кластеров, содержащий соответственно 9, 38, 11, 6, 12 и 7 четверок вида (n0, n1, n2, n3).Для выяснения картины взаимного расположения полученных кластеров была построена матрица их близости объемом 6Ѕ6. Каждый элемент кластера (n0, n1, n2, n3) проверялся на предмет того, к центру какого кластера он ближе. Если он относился к кластеру i (1ЈiЈ6), а лежал ближе к центру кластера j (j#i), то в матрице в клетку i, j записывалось 1. Ясно, что в случае близости всех четверок к центрам «своих» кластеров должна получиться матрица, на главной диагонали которой находятся числа 9, 38, 11, 6, 12, 7, а вне ее — нули.Для рассматриваемого случая получилась картина, которую можно назвать структурной матрицей (табл. 1 ).Оценкой регулярности полученной структуры, т. е. степени отклонения распределения элементов кластеров от их центров может служить сумма чисел на главной диагонали, отнесенной к сумме всех чисел в матрице. В данном случае это . Ее отличие от 1 составляет 11%, что логично считать хорошим показателем регулярности множества ответов 81 больного на 83 вопроса.Для оценки кластеризации, соответствующей структурной матрице, можно воспользоваться критерием k (каппа), отражающим компактность распределения (n0, n1, n2, n3) вокруг их центров. Для приведенной выше матрицы имеем величину k, равную 0,87>0,75, что говорит о высоком уровне соответствия («центральности»). Статистическая достоверность результатов кластеризации: если рассматривать центры кластеров как пары выборок в таблице сопряженности 4Ѕ2 [2], то проверка гипотезы однородности дает 0,0000001ЈpЈ0,09 при 90% уровне значимости для 13 пар из 15. В среднем же для всех 15 пар рЈ0,0001, что обеспечивает существенно более чем 95% уровень значимости [1]. Это позволяет считать центры высокозначимо различающимися.Полученные в результате кластерного анализа группы вопросов (кластеры) можно интерпретировать следующим образом.1. «Жертва стигмы» (9 вопросов). Этот кластер отражает представление больного о глубокой эмоциональной и творческой несостоятельности психически больных в целом. Таким же, по его мнению, окружающие воспринимают его самого как человека с диагнозом психического заболевания.2. Деидентификация с психически здоровыми (38 вопросов).В кластер вошли вопросы, касающиеся неполноценности глубинных эмоций и неуверенности в себе больного в связи с наличием психической болезни, его опасений, что в будущем влияние болезни распространится на всю эмоциональную сферу и самоощущение в целом. Вместе с тем отношение к себе окружающих больной трактует как предвзятое по факту психической болезни. Больной убежден, что важнейшие его проблемы, обусловленные болезнью и предвзятым отношением окружающих, характерны для всех психически больных.3. Готовность к идентификации с психически больными (11 вопросов). Факт психической болезни воспринимается больным как знак принадлежности к категории лиц с оправданной болезнью социальной несостоятельностью.4. Дистанцирование от «психически больных» (6 вопросов). Этот кластер отражает наиболее негативные представления о категории психически больных как о личностно несостоятельных, беспомощных и обособленных от общества людях.5. Оправдание болезнью (12 вопросов). Больной оправдывает влиянием болезни снижение уровня внутренней активности, переоценивая это качество как характеристику своей личности.6. Генерализация стигмы (7 вопросов). Болезнь оправдывает в глазах больного его профессиональную дезадаптацию и является знаком принадлежности к категории психически больных. Группа вопросов отражает опасения негативного влияния болезни на компетентность больного и в остальных сферах жизни.Следующий этап работы был посвящен анализу распределения ответов на вопросы по кластерам, которое характеризует особенности переживания каждого выявленного компонента самостигматизации больными данной выборки.Поведение частотных описаний — четверок (n0, n1, n2, n3) в кластерах приведено в табл. 2 в виде полусуммы наименьшего и наибольшего значений частот для рассматриваемого кластера. Такое представление более грубо, чем осреднение их состава, однако достаточно для определения характера поведения частот ответов в кластерах.После всего вышеизложенного можно в каждом из 6 кластеров определить балл самостигматизации. Представляется естественным оценить его как код, соответствующий наибольшей величине из n0, n1, n2, n3. Вi-баллами самостигматизации для кластеров являются: В1=0, В2=0, В3=2, В4=1, В5=3 и В6=3.Аналогичная конструкция позволяет ввести балл самостигматизации для отдельно взятого больного в каждом определенном выше кластере.Рассмотрим возможное объяснение распределения ответов на вопросы по кластерам.Выраженное преобладание отрицательных ответов на вопросы кластера «жертва стигмы» показывает, что представителям обследованной выборки в целом не свойственна позиция жертвы психиатрического диагноза и связанной с ним дискриминации при отсутствии у больного переживаний, которые он сам считает болезненными. Вероятно, это объясняется неглубоким уровнем психотических расстройств и наличием критики к болезни у больных шизофренией, вошедших в выборку.Преобладание отрицательных ответов на вопросы кластера «деидентификация с психически здоровыми» над положительными свидетельствует о том, что большинство представителей исследованной выборки не воспринимали себя маргиналами. Это связано с преобладанием среди обследованных больных с истерической акцентуацией, у которых выражена тенденция к социализации.Высокая частота ответа «скорее согласен» на вопросы кластера «готовность к идентификации с психически больными» отражает потребность большинства представителей выборки в приятии окружающими, что объясняется условной желательностью видеть среди окружающих людей со схожими характеристиками. Это касается как больных с истерической акцентуацией (высокая потребность в социализации), так и лиц зависимого типа (потребность в симбиотических отношениях), а также с параноидной шизофренией (личностно обусловленная выраженность проекции). Значительное преобладание ответа «скорее согласен» над «определенно согласен» может свидетельствовать о подсознательной проекции желаемых характеристик на категорию психически больных, а не об осознанных убеждениях.Достаточно высокая частота ответов «скорее не согласен» и «скорее согласен» на вопросы кластера «дистанцирование от психически больных» отражает актуальность для большинства представителей выборки (а это больные без выраженного снижения критики к болезни) наиболее негативных характеристик категории психически больных, которые связаны с глубинным страхом сумасшествия как причины ущерба для личности.Преобладание условно и определенно положительных ответов на вопросы кластера «оправдание болезнью» свидетельствует о высокой потребности оправдать болезнью социальные проблемы. Это характерно как для больных с истерической акцентуацией, так и для больных шизофренией ввиду снижения активности Я. Поскольку такое оправдание не отрицается обществом, в этом кластере становится понятной высокая частота определенно положительных ответов.В кластере «генерализация стигмы» частота условно положительных и определенно положительных ответов максимальна. Это можно связать с наличием у большинства психически больных реальных сложностей с профессиональной адаптацией, к осознаванию которых нет препятствий. Вместе с тем фиксация на неуспешности вследствие собственной деятельности характерна для больных шизофренией ввиду первичного недостаточного эмоционального реагирования на ситуации собственного успеха и для больных с депрессивным синдромом по причине их «извращенной формы защиты от успеха» для поддержания негативной концепции Я [2].Таким образом, математически выявленные кластеры действительно оказались качественно разными и независимыми составляющими самостигматизации. Это обусловлено разными клинико-психологическими и ситуационными факторами и определяет разную роль в адаптации личности к своей жизненной ситуации.Из анализируемой выборки (81 человек) можно выделить больных с максимальной выраженностью клинических и личностных характеристик, которые представляются наиболее значимыми для самостигматизации. Это лица с истерической акцентуацией или истерическим расстройством личности (30 человек), больные параноидной шизофренией, у которых в структуру сверхценных или бредовых переживаний входит тема психиатрического диагноза (3), и больные с аутизмом без психотических расстройств (17). Полученная таким образом выборка составляет 50 человек. Все изложенное ниже следует считать гипотезой, требующей более строгого обоснования и проверки на выборках большего объема.Частота ответов на вопросы в кластерах позволяет предположить следующую трехэтапную схему динамики развития самостигматизации в этой выборке:1-й тип: 6®6+5®6+5+3,2-й тип: 6®6+3+4®6+3+4+1,3-й тип: 6®6+5®6+5+2.Здесь числами от 1 до 6 обозначены кластеры с соответствующими номерами, а знак + означает их объединение.Первый тип развития представляется характерным для больных с истерическим складом личности и депрессивным синдромом без выраженного аутизма (61 человек). Клинически обусловленные проблемы с профессиональной адаптацией преувеличиваются в глазах больного по причине свойственному депрессивным больным обостренному вниманию к ситуациям неуспеха [10] (6-й кластер). Это порождает личностно обусловленную потребность в самооправдании для сохранения позитивной самооценки (5-й кластер). В то же время склонность истерических личностей к ретроспективной идеализации своего образа [7] способствует тому, что больной преувеличивает различие образов Я до и во время болезни (5-й кластер). Потребность в социализации побуждает их идентифицироваться с реальным или воображаемым сообществом психически больных, нормы которого соответствуют их возможностям (3-й кластер).Второй тип развития представляется характерным для больных параноидной шизофренией, в структуру сверхценных или бредовых переживаний которых входит тема психиатрического диагноза (3 человека). Ввиду склонности к проекции своих негативных качеств на других лиц такие больные, защищая положительную концепцию Я, будут приписывать категории психически больных возможные проявления болезни (3-й и 4-й кластеры). Вместе с тем вследствие склонности к образованию идей отношения наличие диагноза является для этих больных объяснением предвзятого, по их мнению, отношения окружающих (1-й кластер). Третий тип развития представляется характерным для больных шизофренией с аутизмом (17 человек). Проблемы с профессиональной адаптацией (6-й кластер) вследствие снижения уровня личности таких больных [3, 4] побуждают их не к целенаправленной активности для решения своих проблем, а к пассивной коррекции самооценки путем оправдания болезнью (5-й кластер). Субъективная значимость факта болезни возрастает, все более встраивается в систему отношений, в том числе становится рациональным объяснением для больного его клинически и личностно обусловленной деидентификации от общества (2-й кластер).Представленную схему на последнем этапе удобно представить следующим образом (табл. 3).Будем считать баллы самостигматизации числами. Для 1-го типа коэффициент корреляции составляет 0,918, для 2-го — 0,359, для 3-го — 0,918: с учетом их встречаемости соответственно , и . Получается средний коэффициент корреляции — 0,884, что существенно выше 95% уровня значимости двустороннего критерия и 99% для одностороннего [2]. Это наряду с приведенными выше данными литературы также может свидетельствовать в пользу выдвинутого здесь предположения.Таким образом, предложенная математическая модель феномена самостигматизации психически больных достаточно проста. В ней использован метод кластерного анализа. Введено понятие балла самостигматизации и предложена гипотеза относительно динамики самостигматизации у 50 больных с разными клиническими и личностными характеристиками.Литература1. Загоруйко Н.Г., Eлкина В.Н., Лбов Г.С. Алгоритмы обнаружения эмпирических закономерностей. Новосибирск 1985.2. Закс Л. Статистическое оценивание. М 1976.3. Курек Н.С. Дефицитарные нарушения психической активности: личность и болезнь: Автореф. дис. ... …д-ра психол. наук. М 1998.4. Лысков Б.Д. Клиника и структура личностных изменений (синдром снижения уровня личности) при прогредиентных психозах: Автореф. дис. ...… д-ра мед. наук. М 1973.5. Михайлова И.И. Самостигматизация психически больных: описание и типология. Психиатрия 2004; 2, 23—30.6. Немцов А.В., Судаков С.А. Смерти при отравлении алкоголем в регионах Российской Федерации в 1991—1997 годах. Вопр наркол 2002; 5: 65—70.7. Савина О.Ф. Особенности структуры и процесса самосознания у психопатических личностей истерического и возбудимого круга: Автореф. дис.… ... канд. психол. наук. Ст-Петербург 1992.8. Судаков С.А., Лебедева И.С., Каледа В.Г. Применение кластерного анализа при клинико-нейрофизиологическом исследовании. Журн неврол и психиат 2003; 103: 7.9. Фанталова Е.Б. Диагностика внутреннего конфликта. М 1997.10. Финзен А. Психоз и стигма. Пер. с нем. М: Алетейа 2001.11. Goffman E. Stigma: Notes on the management of spoiled identity. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall 1963.Поступила 01.04.04

Комментариев нет:

Отправить комментарий