суббота, 29 сентября 2012 г.

PANSS


ШКАЛА ОЦЕНКИ ПОЗИТИВНЫХ И НЕГАТИВНЫХ СИНДРОМОВ (PANSS)
(по С.П. Кею, Л.А. Оплеру и А. Фицбейну)
Шкала позитивных синдромов (П)
П I. Бред
Необоснованные, нереалистичные и идиосинкразические идеи. Выраженность оценивается по содержанию мыслей. высказанных в беседе, и их влиянию на социальные отношения и поведение больного.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению свойств.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: наличие одной или двух нечетких мало оформленных и неустойчивых бредовых идей, не нарушающих мышление, поведение и отношения больного с другими людьми.
4. Умеренная выраженность: калейдоскопическое чередование многих мало оформленных и неустойчивых бредовых идей или наличие нескольких четко оформленных идей, которые иногда отражаются на мышлении больного, его отношениях с другими людьми и поведении.
5. Сильная выраженность: наличие многочисленных, четко оформленных и устойчивых бредовых идей, которые периодически отражаются на его мышлении, социальных отношениях и поведении больного.
6. Очень сильная выраженность: наличие комплекса оформленных, нередко систематизированных, устойчивых бредовых идей, которые заметно нарушают процесс мышления, отношения больного с другими людьми и его поведение.
7. Крайняя степень выраженности: наличие устойчивого комплекса многочисленных или детально систематизированных бредовых идей, оказывающих существенное влияние на основные аспекты жизни больного, что приводит к неадекватным поступкам, представляющих в некоторых случаях опасность для больного и окружающих.

П 2. Расстройства мышления
Дезорганизация процесса мышления, характеризующаяся разорванностью целенаправленного потока мыслей, т.е. излишней детализацией (обстоятельностью), резонерством, соскальзываниями, аморфностью ассоциаций, непоследовательностью, паралогичностью или “закупоркой мыслей” (шперрунгами). Выраженность оценивается по состоянию познавательно-речевого процесса в беседе.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: мышление обстоятельное, резонерское, паралогичное или с соскальзываниями. Больной испытывает некоторое затруднение при попытке сосредоточиться на одной мысли, при проявлении врачом настойчивости могут появляться случайные ассоциации.
4. Умеренная выраженность: при простом кратковременном общении сохраняется способность сосредоточиваться на определенных мыслях, однако, при малейшем давлении или в более сложных ситуациях мышление становится более аморфным (расплывчатым) и лишенным целенаправленности.
5. Сильная выраженность: больной почти всегда испытывает трудности в организации целенаправленного потока мыслей, что проявляется в соскальзываниях, непоследовательности, расплывчатости мышления даже при отсутствии давления со стороны.
6. Очень сильная выраженность: мыслительная деятельность серьезно расстроена; практически постоянно отмечаются непоследовательность и разорванность мышления.
7. Крайняя степень выраженности: разорванность мышления достигает степени бессвязности. Имеет место выраженное разрыхление ассоциативных связей, приводящее к полной утрате способности к общению, вплоть до “словесной окрошки” или мутизма.

П 3. Галлюцинации
Высказывания или поведение, указывающие на восприятие без соответствующего внешнего раздражителя. Патологическое восприятие может иметь место в слуховой, зрительной, обонятельной или соматической сферах. Выраженность оценивается по устным сообщениям или внешним проявлениям во время беседы, а также по сведениям, полученным от медицинского персонала или родственников.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: одна или две редкие, но отчетливые галлюцинации или несколько смутных патологических восприятий, не сказывающихся на мышлении или поведении больного.
4. Умеренная выраженность: частые, но не постоянные галлюцинации, мышление и поведение больного нарушено незначительно.
5. Сильная выраженность: частые галлюцинации, затрагивающие иногда более одной чувственной сферы и заметно нарушающие мышление и/или поведение. Возможна бредовая интерпретация галлюцинаторных переживаний с соответствующим эмоциональным и вербальным сопровождением.
6. Очень сильная выраженность: практически непрерывные галлюцинации, существенно нарушающие мышление и поведение больного, расстройства восприятия переживаются как реально происходящие события с соответствующими эмоциональными и вербальными реакциями, резко затрудняющими адаптационные возможности больного.
7. Крайняя степень выраженности: личность больного практически полностью охвачена галлюцинациями, которые по сути определяют направления его мышления и поведение. Галлюцинации сопровождаются устойчивой бредовой интерпретацией, вербальными и поведенческими реакциями, что подразумевает в том числе и полное подчинение императивным галлюцинациям.

П 4. Возбуждение
Гиперактивность, проявляющаяся в усилении двигательной функции, повышенной чувствительности к внешним раздражителям, повышенным уровнем бодрствования (гипервигилитет) , чрезмерно изменчивом настроении. Выраженность оценивается по характеру поведения во время беседы, а также по сведениям, полученным от медицинского персонала и родственников.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: больной несколько возволнован, уровень бодрствования повышен, однако, четко выраженные эпизоды возбуждения или чрезмерной изменчивости настроения отсутствуют. Речь может быть ускорена.
4. Умеренная выраженность: во время беседы отмечаются явная возволнованность, повышенная раздражительность, ускорение речи и двигательной активности. Эпизодически могут наблюдаться вспышки сильного возбуждения.
5. Сильная выраженность: существенная гиперактивность или частые вспышки двигательного возбуждения. Больному затруднительно спокойно просидеть на одном месте больше нескольких минут.
6. Очень сильная выраженность: больной чрезвычайно возбужден на всем протяжении беседы, внимание рассеяно; могут нарушаться сон и прием пищи.
7. Крайняя степень выраженности: чрезвычайное возбуждение больного препятствует нормальному приему пищи, нарушает сон и взаимоотношение с другими людьми. Ускорение речи и усиление двигательного возбуждения могут приводить к речевой разорванности, спутанности и истощению.

П 5. Идеи величия
Повышенная самооценка и необоснованная убежденность в своем превосходстве, включая идеи обладания особыми способностями, богатством, знаниями, славой, властью или моральной правотой. Выраженность оценивается по содержанию мыслей, выявляемых в беседе с врачом, и их отражению в поведении больного.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: отмечаются некоторая экспансивность и хвастливость. Четко оформленные идеи величия не обнаруживаются.
4. Умеренная выраженность: больной отмечает свое превосходство над другими, держится с переоценкой; возможны мало оформленные бредовые идеи особого положения или способностей, которые, однако, не определяют поведения больного.
5. Сильная выраженность: четко оформленные идеи выдающихся способностей. власти или исключительного положения, которые оказывают влияние на отношение больного к другим людям, но не проявляются в его поведении.
6. Очень сильная выраженность: четко оформленные бредовые идеи превосходства сразу по нескольким параметрам (богатство, знания, слава и т.д.) проявляются не только в высказываниях, но и в отношениях с другими людьми, а также в некоторых действиях.
7. Крайняя степень выраженности: мышление, взаимоотношения с другими людьми и поведение практически полностью определяются множественными бредовыми идеями необычайных способностей, богатства, знаний, славы, власти и/или моральных достоинств, которые могут приобретать нелепое содержание.

П 6. Подозрительность, идеи преследования
Необоснованные или преувеличенные мысли преследования, проявляющиеся в чувстве настороженности, недоверии, подозрительной бдительности или более отчетливом убеждении во враждебном отношении окружающих. Выраженность оценивается по содержанию высказанных во время беседы мыслей и их влиянию на поведение больного.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: больной проявляет настороженность или даже открытое недоверие, но нарушения мыслительной деятельности, поведения и отношений с другими людьми практически отсутствуют.
4. Умеренная выраженность: недоверие настолько заметно, что затрудняет беседу с врачом и отражается на поведении больного, тем не менее бред преследования отсутствует. С другой стороны, у части больных могут наблюдаться мало оформленные бредовые идеи преследования, не влияющие на социальные взаимоотношения.
5. Сильная выраженность: недоверие настолько сильно, что приводит к разрыву отношений с другими людьми. Могут наблюдаться оформленные бредовые идеи преследования, мало изменяющие характер отношений с людьми или поведение больного.
6. Очень сильная выраженность: оформленный бред преследования, имеющий тенденцию к расширению, систематизации и оказывающий существенное влияние на отношения больного с другими людьми.
7. Крайняя степень выраженности: комплекс систематизированных бредовых идей преследования, практически полностью определяющий образ мыслей, социальные отношения и поведение больного.

П 7. Враждебность
Вербальные или иные проявления гнева и неприязненного отношения, в том числе сарказмы, пассивно- агрессивное поведение, угрозы и открытое нападение. Выраженность оценивается по поведению во время беседы и по сведениям, полученным от медицинского персонала и родственников.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: непрямые или скрытые проявления гневливости, например, сарказм, неуважение, враждебные высказывания, эпизоды раздражительности.
4. Умеренная выраженность: открытая враждебная настроенность, быстрая раздражительность и прямые проявления гнева и негодования.
5. Сильная выраженность: больной крайне раздражителен, иногда прибегает к словесным оскорблениям и угрозам.
6. Очень сильная выраженность: контакт с больным затруднителен вследствие словесных оскорблений и угроз, что также существенно нарушает отношения с другими людьми. Больной может быть настроен воинственно и иметь склонность к разрушению, однако, физического нападения на людей не совершает.
7. Крайняя степень выраженности: выраженный гнев с практически полным отсутствием контакта с врачом и другими людьми или эпизоды физического нападения на людей.

Негативные синдромы (Н)

Н 1. Притупленный аффект
Сниженная эмоциональность, выражающаяся в уменьшении экспрессивности мимики, неспособности к проявлению чувств и коммуникативной жестикуляции. Выраженность оценивается по наблюдению за физическими проявлениями душевного тонуса и эмоциональности больного во время беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: мимика и коммуникативная жестикуляция кажутся напыщенными, вымученными, искусственными или обедненными.
4. Умеренная выраженность: уменьшение диапазона экспрессивности лица и жестикуляции определяет характерный “скучающий” (невыразительный) внешний вид.
5. Сильная выраженность: аффект обычно “притуплен” (уплощен), мимика скудная, жестикуляция обеднена.
6. Очень сильная выраженность: выраженная притупленность аффекта и недостаточность эмоциональных реакций наблюдаются большую часть времени. Иногда возможны чрезвычайно сильные неконтролируемые аффективные разряды в виде возбуждения, вспышек ярости или беспричинного смеха.
7. Крайняя степень выраженности: мимические модуляции и коммуникативная жестикуляция практически отсутствуют. Выражение лица постоянно безразличное или застывшее.

Н 2 Эмоциональная отгороженность
Отсутствие интереса к жизненным явлениям, участию в них и ощущения эмоциональной сопричастности к ним. Выраженность оценивается по сведениям, полученным от медицинского персонала и родственников, а также по итогам наблюдения за поведением больного во время беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: больной обычно мало инициативен и иногда может проявлять слабый интерес к окружающим событиям.
4. Умеренная выраженность: обычно больной эмоционально самоустраняется от влияния среды и предъявляемых ею требований, однако, при активном поощрении может быть вовлечен в более активную деятельность.
5. Сильная выраженность: больной обнаруживает отчетливую эмоциональную отгороженность от окружающих людей и происходящих событий и не поддается никаким попыткам активации извне. Он выглядит сдержанным, сговорчивым, не имеющим определенной цели, временами его удается вовлечь хотя бы в кратковременное общение и пробудить интерес к собственным нуждам.
6. Очень сильная выраженность: выраженное безразличие к окружающему и отсутствие эмоциональных реакций проявляются в резком уменьшении разговорного общения с людьми и пренебрежение собственными нуждами, в связи с чем требуется организация специального наблюдения и ухода за больным.
7. Крайняя степень выраженности: вследствие глубокого равнодушия к окружающему и отсутствия эмоциональных переживаний, больной выглядит почти полностью отстраненным, некоммуникабельным и безразличным к собственным нуждам.

Н3. Трудности в общении (малоконтактность, некоммуникабельность)
Отсутствие открытости, откровенности в разговорах с людьми, сопереживания, интереса или участия к собеседнику, что проявляется в затруднении налаживания межперсональных контактов, уменьшении объема вербального и невербального общения. Выраженность оценивается по характеру поведения и отношению больного к врачу в процессе беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: в общении с больным ощущается некоторая искусственность, натянутость, высокопарность. Речи больного не хватает эмоциональной глубины, она часто носит обезличенный, резонерский характер.
4. Умеренная выраженность: больно, как правило, выглядит отчужденным, держит дистанцию с собеседником, на вопросы отвечает механически, его действия выражают скуку или отсутствие интереса к беседе.
5. Сильная выраженность: явная отчужденность и незаитересованность больного в беседе значительно затрудняют продуктивный контакт с ним. больной старается избегать смотреть в глаза собеседника.
6. Очень сильная выраженность: больной в высшей степени безразличен к окружающему, держит себя на расстоянии от собеседника. избегает смотреть ему в глаза и не выдерживает ответного взгляда. Ответы односложные, поверхностные. Попытки невербального контакта практически остаются без ответа.
7. Крайняя степень выраженности: больного не удается вовлечь в беседу, он выглядит абсолютно безразличным, упорно избегает вербального и невербального контакта с врачом.

Н 4. Пассивно-апатическая социальная отгороженность
Снижение интереса и инициативы в социальных отношениях вследствие пассивности, апатии, утраты энергии и волевых побуждений, что приводит к уменьшению общительности и пренебрежению к повседневной деятельности. Выраженность оценивается по сведениям о социальном поведении больного, полученным от медицинского персонала и родственников.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: временами проявляет интерес к социальному общению, но мало инициативен. Вступает в контакты с другими людьми только по инициативе последних.
4. Умеренная выраженность: пассивно. механически. без интереса участвует в большинстве социальных отношений, старается держаться в тени.
5. Сильная выраженность: принимает пассивное участие в очень узком круге социальных контактов, практически не проявляя интереса к ним или инициативы. Проводит мало времени в общении с другими людьми.
6. очень сильная выраженность: больной большую часть времени апатичен, стремится к самоизоляции, очень редко проявляет какую-либо социальную активность и временами пренебрежительно относится к собственным нуждам. Лишь от случая к случаю вступает в социальные контакты.
7. Крайняя степень выраженности: больной глубоко апатичен, социально изолирован, пренебрегает собственными нуждами, перестает обслуживать себя.

Н 5. Нарушение абстрактного мышления
Расстройство абстрактно-символического мышления, проявляющееся в затруднении классифицирования и обобщения, а также в неспособности уйти от конкретных или эгоцентрических способов решения задач. Выраженность оценивается по ответам на вопросы о смысловой общности предметов или понятий, интерпретации пословиц и преобладанию конкретного мышления над абстрактным в процессе беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: отмечается тенденция давать буквальную или личностную интерпретацию сложных пословиц. возможны затруднения при толковании абстрактных или отдаленно связанных толкований концептуального характера.
4. Умеренная выраженность: больной часто прибегает к конкретному способу мышления. испытывает затруднения при интерпретации большинства пословиц и некоторых абстрактных понятий, а также при выделении наиболее характерного признака и функционального явления или предмета.
5. Сильная выраженность: мышление преимущественно конкретное, больной испытывает трудности при интерпретации большинства пословиц и понятий.
6. Очень сильная выраженность: больной не способен понять абстрактный смысл ни одной из предложенных пословиц или образных выражений, классифицирует по функциональному сходству только самые элементарные понятия. Мышление полностью непродуктивно или ограничивается способностью к выделению характерных признаков, определению функционального назначения или идиосинкразическим интерпретациям.
7. Крайняя степень выраженности: у больного сохраняется только конкретное мышление, полностью отсутствует понимание пословиц, распространенных метафор и сравнений или простых понятий, исчезает способность к классификации предметов и явлений даже на основании наиболее характерных признаков и функциональных свойств. Этим баллом можно также оценивать больных, беседа с которыми практически невозможна из-за резко выраженных нарушений мыслительной деятельности.

Н 6. Нарушение спонтанности и плавности речи
Затруднение нормального речевого общения вследствие апатии, чувства беззащитности, снижение волевых побуждений или нарушений мышления, что проявляется в расстройстве плавности речи и продуктивности вербального контакта. По выраженности этих признаков в беседе с врачом дается балльная оценка.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: больной мало инициативен во время беседы, его ответы обычно кратки и лишены подробностей, для получения информации приходится задавать прямые и наводящие вопросы.
4. Умеренная выраженность: речь больного лишена плавности, неровна или прерывиста. Для получения требуемой информации часто приходится задавать наводящие вопросы.
5. Сильная выраженность: беседа явно страдает недостатком спонтанности и откровенности со стороны больного; ответы на вопросы одним или двумя короткими предложениями.
6. очень сильная выраженность: ответы больного сводятся к нескольким словам или коротким фразам, направленным на прекращение беседы или резкого сокращения объема общения с врачом (например: “Я не знаю”, “Я не могу говорить об этом”). В результате этого беседа сильно затруднена и непродуктивна.
7. Крайняя степень выраженности: речь больного, как правило , сводится к случайным высказываниям; беседа с ним не возможна.

Н 7. Стереотипное мышление
Нарушение плавности. спонтанности и гибкости мышления, проявляющееся в ригидности. повторяемости или обыденности мыслей. Выраженность оценивается по характеру познавательного процесса во время беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: обнаруживается некоторая ригидность установок и представлений. Больной может отказываться от рассмотрения альтернативных соображений или испытывать затруднения при переключении с одной мысли к другой.
4 Умеренная выраженность: беседа все время возвращается к одной и той же теме, больной с трудом переключается на другую тему.
5. Сильная выраженность: ригидность и стереотипность мышления выражены настолько сильно, что беседа, несмотря на противодействие врача ограничивается двумя или тремя преобладающими темами.
6. Очень сильная выраженность: неконтролируемое повторение требований, заявлений, отдельных мыслей или вопросов, что значительно затрудняет беседу.
7. Крайняя степень выраженности: в мышлении, поведении и разговоре больного доминируют постоянно повторяемые идеи или отдельные фразы, что приводит к неадекватности и резкой ограниченности контакта с врачом.



Шкала общих психопатологических синдромов (О)

01. Соматическая озабоченность
Жалобы на физическое здоровье или убежденность в наличии соматического заболевания или расстройства, которые могут варьировать от смутного чувства наличия болезни до отчетливого бреда смертельного соматического заболевания. Выраженность оценивается на основании высказываний больного в процессе беседы с врачом.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: заметная обеспокоенность своим здоровьем или физическим состоянием, проявляющаяся в задаваемых время от времени вопросах и в желании получить поддержку со стороны врача.
4. Умеренная выраженность: жалобы на плохое здоровье или расстройства отдельных функций организма. Однако, бредовой убежденности нет. Состояние поддается психотерапевтическому воздействию.
5. Сильная выраженность: больной часто или постоянно жалуется на физическое заболевание или расстройство функций организма. Могут отмечаться одна или две бредовые идеи на эту тему, полностью не определяющие мысли и поведение больного.
6. Очень сильная выраженность: больной в достаточной степени поглощен одной или несколькими бредовыми идеями физического заболевания или органического поражения различных функций организма. Однако, полной охваченности личности, в т.ч. ее аффективной сферы бредовыми идеями не наблюдается. Врачу с трудом удается отвлечь больного от этих мыслей.
7. Крайняя степень выраженности: многочисленные и часто проявляющиеся бредоые идеи соматического заболевания или несколько бредовых идей катастрофического исхода болезни. полностью поглощающие мысли и чувства больного.

02. Тревога
Субъективное переживание нервозности, беспокойства, опасения или волнения. варьирующее от чрезмерной обеспокоенности своим настоящим или будущим до реакции паники. Выраженность оценивается на основе информации. полученной от больного во время опроса, и по соответствующим физическим проявлениям.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: больной выражает некоторую обеспокоенность, чрезмерное волнение или опасения, что не сопровождается , однако, какими бы то ни было соматическими или поведенческими реакциями.
4. Умеренная выраженность: больной сообщает о повышенной нервозности, беспокойстве, которые сопровождаются появлением легких физических признаков, таких как мелкоразмашистый тремор рук, потливость.
5. Сильная выраженность: больной сообщает о наличии тревоги, что сопровождается появлением соматических и поведенческих реакций, таких как заметная напряженность, ослабление концентрации внимания, сердцебиение и нарушения сна.
6. Очень сильная выраженность: почти постоянное субъективное переживание страха. сопровождающееся фобиями, выраженным беспокойством и разнообразными соматическими проявлениями.
7. Крайняя степень выраженности. жизнь больного в значительной степени нарушена практически постоянным чувством тревоги, которая иногда может переходить в приступы паники.


03. Чувство вины
Чувство раскаяния или самообвинение по поводу имевших место в прошлом реальных или воображаемых проступков. Выраженность оценивается на основании сообщений больного о наличии чувства вины и по степени влияния последнего на мыслительную деятельность и поведение.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: прицельный расспрос выявляет наличие смутного чувства вины и идей самообвинения по поводу незначительного проступка, что, однако, не сильно занимает больного.
4. Умеренная выраженность: больной выражает явную обеспокоенность по поводу какого-то реального проступка, что однако, не отражается на поведении больного; полной охваченности сознания этими мыслями не наблюдается.
5. Сильная выраженность: больной испытывает сильное чувство вины с идеями самоуничижения или наказания. Чувство вины может быть связано с развитием бредового психоза, может возникать спонтанно, может служить источником озабоченности и/или подавленного настроения и не ослабевает после беседы с врачом.
6. Очень сильная выраженность: идеи вины достигают бредового уровня и сопровождаются чувством безнадежности и собственной никчемности. Больной убежден, что он будет строго наказан за свои проступки и может расценивать происходящие события в качестве такой меры наказания.
7. Крайняя степень выраженности: весь строй жизни больного подчинен неопровержимой идее своей вины. Он считает, что заслуживает самого сурового наказания вплоть до пожизненного тюремного заключения. пыток и/или смерти. Одновременно могут возникать мысли о самоубийстве или склонность объяснить встающие перед другими людьми проблемы их прошлыми поступками.

04. Напряженность
Внешние проявления страха, тревоги и волнения. например, скованность в беседе, тремор, потливость, двигательное беспокойство (неусидчивость). Выраженность оценивается в процессе беседы на основании высказываний больного и соответствующим физическим проявлениям психической напряженности.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые показатели могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: позы и движения больного указывают на легкую степень волнения(например, некоторая скованность движений, временная неусидчивость, стремление к перемене позы, мелкий и быстрый тремор рук).
4. Умеренная выраженность: отчетливые проявления повышенной нервозности в виде суетливости, тремора рук, потливости, нервной манерности.
5. Сильная выраженность: значительная напряженность с самыми разнообразными проявлениями (например, нервная дрожь, сильная потливость и двигательное беспокойство) при сохранении, в целом, нормального поведения во время беседы.
6. очень сильная выраженность: степень напряженности такова, что препятствует нормальному общению. Например, у больного может наблюдаться постоянная суетливость, он не может долго сидеть на одном месте или у него учащается дыхание.
7. Крайняя степень выраженности: состояние больного близкое к паническому. Отмечаются существенное ускорение двигательной активности, беспрерывная ходьба или метание по комнате. Больной не может больше минуты находиться на одном месте, что делает невозможной беседу с ним.

05. Манерность и позирование
Неестественные движения и/или позы, что придает манере поведения больного неуклюжий, диспластичный или эксцентричный характер. Выраженность оценивается на основании наблюдения за физическими проявлениями расстройства во время беседы, а также по сведениям, полученным от родственников и медицинского персонала.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень сильная выраженность: сомнительная патология. оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: некоторая неуклюжесть движений или небольшая застываемость (ригидность) в позах.
4. Умеренная выраженность: заметная неуклюжесть или диспластичность (разорванность) движений, на короткое время больной может принимать неестественные позы.
5. Сильная выраженность: больной временами совершает странные, похожие на ритуальные, движения или застывает в неестественных, искаженных позах на довольно длительные периоды времени.
6 Очень сильная выраженность: частые повторения эксцентричных, “ритуальных” движений, манерность или стереотипные движения; застывание в неестественных позых может наблюдаться на протяжении длительного времени.
7. Крайняя степень выраженности: нормальная жизнедеятельность серьезно нарушена из-за практически постоянного совершения больным ритуальных или стереотипных движений, выраженной манерности или длительного застывания в неестественных позах.

06. Депрессия
Переживание печали, уныния, беспомощности и пессимизма. Выраженность оценивается на основании сообщений больного о своем настроении в период беседы и соответствующих изменений в межперсональных взаимоотношений и поведении больного.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: субъективные ощущения грусти и подавленного настроения удается выявить только при прицельном расспросе; внешний вид и поведение не меняются.
4. Умеренная выраженность: отчетливые переживания печали и безнадежности, о которых больной может говорить по собственной инициативе, но которые, однако, существенным образом не сказываются на поведении и социальных отношениях больного. Возможна психотерапевтическая коррекция состояния.
5. Сильная выраженность: явно подавленное настроение с переживаниями печали. пессимизмом. утратой жизненных интересов, психомоторной заторможенностью, а также некоторыми нарушениями сна и аппетита. Психотерапевтической коррекции не поддается.
6. Очень сильная выраженность: сильно подавленное настроение с устойчивыми переживаниями безнадежности, собственной ничтожности; временами больной плачет. одновременно наблюдаются значительное ухудшение сна и аппетита. снижение двигательной активности, потеря жизненных интересов, возможны упущения в самообслуживании.
7. Крайняя степень выраженности: депрессивные переживания значительно нарушают жизнедеятельность больного. Наблюдаются выраженные соматовегетативные расстройства, психомоторная заторможенность, потеря всех социальных интересов, упущения в самообслуживании, нарушается концентрация внимания. Больной часто плачет; возможно развитие депрессивных или нигилистических бредовых идей, а также суицидальных мыслей и тенденций.

07. Моторная заторможенность
Снижение двигательной активности, проявляющееся в замедлении движений и темпа речи, вялой реакции на раздражители и уменьшении физического тонуса. Выраженность оценивается как по поведению в период болезни, так и со слов медицинского персонала и родственников.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: легкое, но заметное замедление движений и речи. Возможно некоторое снижение продуктивности в разговоре и жестикуляции.
4. Умеренная выраженность: движения больного явно замедленны, речь может быть малопродуктивна, больной подолгу задумывается при ответах на вопросы, в разговоре появляются продолжительные паузы, скорость речи снижается.
5. Сильная выраженность: двигательная активность резко понижена, что делает общение с больным непродуктивным и мешает выполнению им своих социальных и профессиональных обязанностей. Больной подолгу сидит или лежит.
6 очень сильная выраженность: движения крайне замедленны, двигательная и речевая активность минимальны. Целые дни больной проводит в бесцельном сидении или лежании.
7. Крайняя степень выраженности: больной практически полностью неподвижен и мало реагирует на внешние раздражители.

08.Малоконтактность (отказ от сотрудничества,
малообщительность)
Активный отказ от сотрудничества и выполнения указаний врача, медицинского персонала или родственников. что может быть связано с недоверием, защитными реакциями, упрямством, негативизмом, отрицанием авторитетов, враждебностью или воинственностью. Выраженность оценивается по поведению во время беседы, а также на основании информации, полученной от медицинского персонала и родственников.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: больной подчиняется требованиям, проявляя при этом неудовольствие, нетерпение или саркастическое отношение. Старается избегать разговоров на нежелательные темы.
4. Умеренная выраженность: временами больной откровенно отказывается выполнять элементарные требования общежития, например, убирать постель, следовать распорядку дня и т.п.; может давать враждебные, негативистические защитные реакции. что, однако, в большинстве случаев не исключает возможности договориться с ним.
5. Сильная выраженность: больной часто не выполняет правила общежития; окружающие характеризуют его как "изгоя" или как человека с сильно нарушенной способностью к общению. В беседе раздражителен или отгорожен, старается уйти от ответа на многие вопросы.
6. Очень сильная выраженность: больной всячески противодействует сотрудничеству, установлению контакта, проявляет активный негативизм, а иногда бывает настроен воинственно. Он отказывается следовать большинству правил общежития и часто не желает вести беседу с врачом.
7. Крайняя степень выраженности: активное сопротивление в значительной степени препятствует выполнению практически всех важных социальных функций. Возможен полный отказ от участия в какой-либо социальной деятельности, включая правила личной гигиены, беседы с родственниками или медицинским персоналом. Затруднен даже кратковременный диалог с врачом.

09. Необычное содержание мыслей
Мышление характеризуется возникновением странных фантастических или эксцентричных мыслей, варьирующих по содержанию от нетипичных или оторванных от жизни до искаженных, противоестественных, или явно абсурдных. Выраженность оценивается по содержанию мыслей, высказываемых больным во время беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: несколько странное или идиосинкразическое (несоответствующее общепринятому) содержание мыслей, или употребление известных идей в необычном контексте.
4. Умеренная выраженность: частое искажение мыслей, иногда достигающих уровня эксцентричных.
5. Сильная выраженность: больной высказывает много странных и фантастических мыслей (например, считает себя приемным сыном короля или, что он только что избежал смерти), а иногда и явно нелепых ( например, что он имеет сотни детей. принимает радиосигналы из космоса через зубную пломбу).
6. Очень сильная выраженность: больной высказывает множество алогичных и абсурдных мыслей (например, что имеет три головы. что он пришелец с другой планеты).
7. Крайняя степень выраженности: мышление перегружено нелепыми, эксцентричными и фантастическими идеями.

010. Дезориентированность
Утрата представлений о своих взаимоотношениях с действительностью, включая место, время и окружающих людей. вследствие спутанности сознания или отгороженности от реальности. Выраженность оценивается на основании целенаправленного опроса больного.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: общая ориентировка в целом сохранена; больной испытывает затруднения в некоторых частных вопросах. Например, он может знать, где проживает, но путается в точности адреса. узнает в лицо медицинский персонал, но не знает, чем они занимаются; знает месяц, но путает дни недели или по крайней мере. на два дня ошибается в датах. Иногда может отмечаться сужение круга знаний больного: он может ориентироваться в ближайшем окружении, но не за его пределами. Например. больной знает персонал, с которым ему приходится иметь дело, но не знает фамилий политических деятелей.
4. Умеренная выраженность: больной не всегда узнает людей и правильно называет место или время пребывания. Например, он может знать, что находится в больнице. но не знает ее названия; знает название города, но не знает названий области, района или улицы; знает имя лечащего врача, но не знает имен многих других обслуживающих его лиц; может назвать год и сезон, но путается в месяце.
5. Сильная выраженность: больной с большим трудом узнает людей, имеет очень слабое представление о своем местонахождении, большинство окружающих людей кажутся ему незнакомыми. Он может более или менее правильно назвать год, но не знает текущий месяц, день недели или даже время года.
6. очень сильная выраженность: больной практически полностью не узнает людей, не знает времени и места своего нахождения. Например, он не представляет, где находится, более чем на год ошибается в определении времени, с трудом может назвать имена одного или двух окружавших его в последнее время людей.
7. Крайняя степень выраженности: больной полностью утратил ориентировку в отношении людей. места и времени. находится в полном неведении или неправильно представляет свое местонахождение, текущий год, не узнает самых близких людей: родителей, мужа (жену), друзей, а также лечащего врача.

011. Нарушение внимания
Расстройство целенаправленного внимания, проявляющееся в недостатке сконцентрированности, повышенной отвлекаемости. трудностях сосредоточения, поддержания, переключения внимания на новые объекты. Выраженность оценивается на основании наблюдения за больным на протяжении беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: ограниченная способность концентрировать внимание, проявляющаяся в некоторой отвлекаемости или ослаблении внимания в конце опроса.
4. Умеренная выраженность: беседа с больным затруднена из-за повышенной отвлекаемости, трудности подолгу сосредоточиваться на заданной теме или наоборот, быстро переключаться на новые темы.
5. Сильная выраженность: общение с больным серьезно нарушено из-за слабой концентрации внимания, частой отвлекаемости и/или плохой переключаемости на другие темы.
6. Очень сильная выраженность: внимание больного удается привлечь лишь на короткое время или с большим трудом вследствие его частого отвлечения на внутренние переживания или посторонние внешние раздражители.
7. Крайняя степень выраженности: внимание столь расстроено, что становится невозможной даже кратковременная беседа.

012. Снижение критичности к своему состоянию
Недостаточное понимание своего психического состояния, сложившейся жизненной ситуации. что проявляется в неспособности признать наличие заболевания или его симптомов в прошлом и настоящем, отрицании необходимости госпитализации или психиатрического лечения, принятии решений без достаточного учета их последствий, построении малореальных планов на будущее. Выраженность оценивается по содержанию мыслей, высказываемых больным во время беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует описанию расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: больной признает наличие психического расстройства, но недооценивает его тяжесть, необходимость лечения или профилактики. Может нарушаться способность адекватного планирования своих действий на будущее.
4. Умеренная выраженность: больной имеет лишь смутное или отдаленное представление о своем заболевании. Временами он может отрицать его наличие или не понимать, в чем заключаются основные симптомы заболевания, такие, как бред, расстройства мышления, подозрительность или социальная отчужденность. Больной может признавать необходимость лечения лишь по поводу таких клинических проявлений, как тревога. напряженность или нарушения сна.
5. Сильная выраженность: больной признает наличие психического расстройства в прошлом, но не в настоящем. При расспросах он может указать на наличие некоторых несуществующих или не относящихся к данному заболеванию симптомов, проявляя тенденцию к их неправильному или даже бредовому истолкованию. Необходимость психиатрического лечения обычно отрицается.
6. Очень сильная выраженность: не считает себя психически больным; отрицает наличие каких-либо психических симптомов как в прошлом, так и в настоящем, формально соглашаясь с госпитализацией и лечением. не понимает их смысл и необходимость.
7. Крайняя степень выраженности: больной полностью отрицает наличие психического заболевания как в прошлом, так и в настоящем; госпитализацию и лечение истолковывает по бредовым механизмам ( например, как наказание за проступки, как действия преследователей и т.п.). В связи с этим больной обычно отказывается сотрудничать с медицинском персоналом, старается избежать приема лекарственных препаратов и не соблюдает режим лечения.

013. Расстройство воли
Нарушение волевой инициативы, способности добиваться поставленной цели и контролировать свои мысли, поведение, движения и речь. Выраженность оценивается на основании высказываний и поведения больного во время беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует описанию расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: в речи и мыслях больного проявляется некоторая нерешительность, которая практически не отражается на общении и поведении.
4. Умеренная выраженность: больной часто амбивалентен; испытывает трудности в принятии решений. Беседа с больным несколько затруднена из-за разбросанности его мыслей.
5. Сильная выраженность: волевые нарушения отражаются как на мышлении, так и на поведении больного; обнаруживается выраженная нерешительность, которая затрудняет спонтанную двигательную и речевую активность, а также препятствует налаживанию социальных отношений.
6. Очень сильная выраженность: волевые нарушения препятствуют выполнению даже самых простых автоматических действий, таких как одевание, уход за собой; отмечаются отчетливые расстройства речи.
7. Крайняя степень выраженности: практически полное отсутствие волевых актов, проявляющееся в идеомоторной заторможенности вплоть до полной неподвижности и/или мутизма.

014. Ослабление контроля импульсивности(агрессивность)
Нарушение регуляции и контроля внутренних побуждений, что приводит к неожиданной, немодулированной, произвольной и нецеленаправленной разрядке напряжения и эмоций без учета возможных последствий. Выраженность оценивается по поведению во время беседы и со сведений медицинского персонала и родственников.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует описанию расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: в условиях стресса или при неудовлетворенном желании больной легко раздражается или расстраивается, но при этом редко действует импульсивно в соответствии со своими переживаниями.
4. Умеренная выраженность: больной становится гневливым и склонным к словесным нападкам по малейшему поводу, иногда прибегает к угрозам. Могут отмечаться один-два эпизода физического противодействия или склонность к разрушающим действиям.
5. Сильная выраженность: периодически наблюдаются импульсивные разряды, сопровождающиеся оскорблениями, повреждением вещей или угрозами физической расправы. Возможны один-два эпизода нападения на людей, вызывающие необходимость изоляции больного, применения мер стеснения или других способов успокоения больного.
6. Очень сильная выраженность: наблюдаются частые импульсивные (неконтролируемые) вспышки агрессивности, постоянно угрожает или требует, разрушает окружающие предметы, явно не представляя себе последствия этих действий. Больной проявляет отчетливую тенденцию к насильственным действиям, в том числе нападению на почве сексуального влечения. Поведение может быть обусловлено подчинением императивным галлюцинациям.
7. Крайняя степень выраженности: больной предпринимает непрекращающиеся попытки нападения на людей с целью убийства или изнасилования, склонен к самоповреждению. При этом проявляет особую жестокость. В связи с неспособностью контролировать опасные импульсы больной требует постоянного наблюдения, изоляции или фиксации.

015. Загруженность психическими переживаниями
Поглощенность внутренними переживаниями: мыслями, чувствами или аутистическими фантазиями, приводящая к нарушению адаптации и ориентировки в окружающей ситуации. Выраженность оценивается на основании ответов и поведения больного во время беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует описанию расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: чрезмерная озабоченность своими нуждами и проблемами, проявляющаяся в постоянных попытках перевести разговор на волнующие больного темы при отсутствии интереса к другим проблемам.
4 Умеренная выраженность: временами больной выглядит погруженным в себя, поглощенным своими мечтами или переживаниями, что в некоторой степени затрудняет беседу с ним.
5. Сильная выраженность: больной погружен в аутистические фантазии или внутренние переживания, что отражается на его поведении и значительно нарушает его социальную и коммуникативную активность. Иногда больной сидит с отсутствующим взглядом, что-то шепчет и/или говорит сам с собой, совершает стереотипные движения.
6. Очень сильная выраженность: больной почти полностью поглощен своими внутренними переживаниями, что значительно затрудняет способность к концентрации внимания. участие в беседе и ориентацию в окружающей ситуации. больной часто чему-то улыбается, смеется, что-то шепчет, говорит сам с собой.
7. Крайняя степень выраженности: полная загруженность внутренними переживаниями. сопровождающаяся резким снижением уровня адаптации. Поведение больного полностью подчинено галлюцинациям, он мало обращает внимание на окружающих людей и обстановку.

016. Активная социальная устраненность
Уменьшение социальной активности на почве необоснованного страха, враждебного или подозрительного отношения. Выраженность оценивается на основании сведений о социальной активности больного, полученные от медицинского персонала или родственников.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует описанию расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: больной чувствует себя неловко в присутствии других людей и предпочитает проводить время в одиночку, хотя при необходимости проявляет социальную активность.
4. Умеренная выраженность: больной неохотно вступает в социальные контакты, нуждается в постоянном поощрении и может неожиданно прервать их при появлении тревоги, подозрительного или враждебного отношения.
5. Сильная выраженность: больной со страхом или гневом отказывается от большинства социальных контактов, несмотря на попытки окружающих вовлечь его в них. Большую часть времени бесцельно проводит в одиночестве.
6. Очень сильная выраженность: из-за сильного страха, враждебного или подозрительного отношения больной проявляет лишь самую необходимую социальную активность. При инициативе со стороны окружающих больной проявляет явное стремление избежать контактов и обычно старается держаться в стороне от людей.
7. Крайняя степень выраженности: больного не удается вовлечь в социальные отношения из-за наличия сильного страха, враждебности или бреда преследования. Он всеми силами стремится избежать контактов и остается в полной изоляции

Гожал О.А. Клиническая типология самостигматизации при шизофрении


на правах рукописи

ГОНЖАЛ Ольга Александровна
Клиническая типология самостигматизации при шизофрении
14.00.18.-«Психиатрия» 19.00.04.-«Медицинская психология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Волгоград 2006

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете
Научные руководители: доктор           
Оруджев Яшар Сейфуллаевич Ениколопов Сергей Николаевич
медицинских наук, профессор
кандидат  психологических наук, доцент                                               
Кекелидзе Зураб Ильич
Колюцкая Елена Владимировна
Официальные оппоненты:
-доктор медицинских наук, профессор
-доктор медицинских наук
Ведущая организация - ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Росздрава
Защита состоится: «10» апреля 2006 года
в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.028.01
в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу:
115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья
РАМН.
Автореферат разослан « 1 »   марта 2006 г.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук
                                                                         И.Ю. Никифорова


Общая характеристика работы
Актуальность              исследования.              Необходимость              социализации
душевнобольных и актуальность вопросов толерантности общества к психическим расстройствам обусловливают значительный интерес отечественных и зарубежных авторов к вопросам стигматизации в психиатрии (Ястребов B.C., 1997, 2001; Кабанов М.М., 2001; Гурович И.Я., 2001; Sartorius N.. 1998;Lawrie SM., 2000 и др.) Стигматизацией принято считать предвзятое или негативное отношение окружающих по факту наличия у человека или группы лиц того или иного признака (Серебрийская Л.Я., 2004). Понятие самостигматизации как реакции на негативное отношение социального окружения и собственного ранее сформированного представления о душевнобольных было введено В.Link, согласно которому процесс формирования новой идентичности имеет определенный механизм развития и включает ряд последовательных этапов, приводящих к принятию роли душевнобольного. В настоящее время самостигматизация определяется как совокупность реакций пациента на проявления психической болезни и статус психически больного в обществе (Михайлова И.И., 2005). Проявлениями самостигматизации становятся дистанцирование от общества, чувство вины, стыда (Р.Вугnе, 2001). Совокупность реакций личности на обладание стигмой наслаиваются на признаки болезненного процесса, что может находить отражение в клинической картине шизофрении как в продуктивных симптомах острого периода (аффективные и субаффективные расстройства, бредовые и сверхценные идеи преследования, отношения), так и в ремиссии, подчеркивая дефицитарные проявления и углубляя социальную дезадаптацию (Иванов СВ., Лукьянова Л.Л., 1993; Мелехов Д.Е. 1963; Рохлин Л.Л., 1971). Такие психопатологические феномены, как апатия, социальная отгороженность могут быть не только признаками шизофренического дефекта, но и отражать депрессивную реакцию на психотравмирующую ситуацию. Сходство проявлений негативной    симптоматики    и    последствий    самостигматизации   определяет




необходимость разделения этих состояний в клинике для адекватного прогнозирования течения заболевания и разработки лечебных и социореабилитационных мероприятий.
Влияние стигмы психического заболевания на терапевтический процесс представляется чрезвычайно важным. Контакт с психиатрическими службами и прием психотропных препаратов вызывают не только переживания, связанные с повторной идентификацией себя как психически больного, но и обозначают принадлежность к категории душевнобольных для окружающих. Эти эмоции вызывают негативное отношение к лечебному процессу, что обусловливает чрезвычайную актуальность проблемы комплайнса в лечебно-восстановительной работе с больными шизофренией, затрудняет раннюю диагностику и профилактику обострений (Вид В.Д., 2001; Семенова Н.Д .2002; David A., 1990;McEvoyJ.P., et al., 1989).
Таким образом, круг связанных со стигмой проблем, включает клинические, психологические и социальные аспекты и имеет конкретное практическое значение для проведения психотерапевтической работы, социальной реабилитации, организации деятельности лечебных учреждений.
Цель исследования: изучение особенностей и разработка клинической типологии самостигматизации при шизофрении.
Задачи исследования:
1 .Изучение структуры самостигматизации при шизофрении 2,Выявление    значимых   для   формирования    того    или    иного    типа самостигматизации клинических и психологических факторов
3. Разработка клинической типологии самостигматизации при шизофрении 4.Определение направлений дестигматизационной работы с больными.
Научная новизна исследования. В результате настоящего исследования выявлены качественные составляющие самостигматизации у больных процессуальными расстройствами. Описаны особенности самостигматизации у больных шизофренией (самоограничение с оправданием пассивности болезнью), обозначены патогенетические связи с клиническими особенностями заболевания.

Впервые разработана клиническая типология самостигматизации при шизофрении, изучены механизмы реализации этого феномена у различных клинических групп больных шизофренией. Выделены три типа самостигматизации: психотическая, личностно обусловленная и дефект-ассоциированная, последний вариант имеет собственную динамику, проходя инициальный, промежуточный и клинический этапы развития.
Практическая значимость исследования. Разработанная клиническая типология самостигматизации может быть использована в практической деятельности врача психиатра, психотерапевта. Ее применение повысит точность диагностики и прогнозирования, позволит определить целевые группы больных для различных направлений дестигматизационной работы. Работа по преодолению негативных последствий стигмы позволит повыситькомплайентность пациентов, будет способствовать регулярности приема поддерживающей терапии и во многом определяет эмоциональную стабильность в период ремиссии.
Дальнейшее, более углублённое изучение и научное обоснование данной проблемы позволит приблизиться к пониманию детерминант и механизмов нарушений личностной сферы у больных шизофренией и их связи с различными установками на лечение этого контингента. Все вышеописанные особенности могут быть использованы для построения лечебно-реабилитационных программ.
Результаты исследования используются в практической работе Волгоградской областной клинической психиатрической больницы №4.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы были доложены на заседании проблемной комиссии ВолГМУ (октябрь 2004г.). Результаты исследования представлены в докладах на заседании Волгоградского Областного общества психиатров и наркологов (апрель 2005 г); на научной конференции с международным участием «Клинические и социально-психологические аспекты качества   жизни   психоневрологических   больных   в  современном   обществе»,
СПб,2003 г.

Диссертация апробирована 22 ноября 2005 г. на заседании межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН.
Публикации по теме диссертации.
Результаты исследования отражены в 4 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. 1 статья принята в печать.
Объем и структура работы.
Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит введение, 6 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, структура, варианты, клиническая типология самостигматизации и основные направления дестигматизационных мероприятий), заключение, выводы. Список литературы содержит 145 наименований, из них 100 отечественных и 45 зарубежных источника. Работа включает 7 таблиц и 3 диаграммы.
Материал и методы исследования.
Характеристика материала.
Исследование проводилось на клинических базах кафедры психиатрии и наркологии с курсом психиатрии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Оруджев
Я.С.)
Обследован 121 больной с процессуальными расстройствами, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ ВОКПБ№2 и ГУЗ ВОКПБ№4 г. Волгограда (2002-2003гг.). У всех больных в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 была диагностирована шизофрения, шизотипическое или шизоаффективное расстройство на этапе становления ремиссии. Критериями отбора являлись возраст обследуемых старше 15 лет, отсутствие острой продуктивной симптоматики, интеллектуальная сохранность, достаточная для выполнения заданий исследования. Средний возраст обследованных составил 36+1,08 лет (от 16 до 66 лет), больше половины из них - женщины (54,5%), мужчины составили 45,5%. В основном это были пациенты с параноидной шизофренией   приступообразно-погредиентным   или   непрерывным   течением

заболевания, формирующимся дефектом или стойким дефектом в личностной сфере, как правило, с остаточной продуктивной симптоматикой (параноидный и комбинированный тип дефекта по Д.Е.Мелехову). Регистр продуктивных расстройств в обострении был достаточно глубоким - у большинства больных он был представлен галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. Причиной поступления во многих случаях становились обострение непрерывно текущего процесса или очередной приступ. Довольно часто больные поступали в связи с психопатоподобным поведением, алкоголизацией и утратой социальных связей.
Предметом исследования стал феномен самостигматизации, определяемый как реакция личности в ответ на факт наличия психического расстройства и обращения за психиатрической помощью. Изучение его в условиях процессуальных нарушений предполагает рассмотрение психологических защитных механизмов в тесной взаимосвязи с особенностями течения заболевания, что и определило выбор клинико-психологического метода как наиболее адекватного для изучения данной проблемы.
Методы исследования: клинический, клинико-психопатологический,психологический, клинико-статистический.
Использован комплекс инструментов, позволяющих описать клинические ипсихологические особенности статуса.
1.        Клиническое обследование проводилось под руководством зав.
кафедрой психиатрии ВолГМУ проф. Оруджева Я.С. по традиционной схеме,
диагноз устанавливался в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10.
2.     Опросник по самостигматизации, разработанный сотрудниками отделаорганизации   психиатрической   помощи   НЦПЗ   РАМН   (руководитель   отдела
д.м.н., профессор Ястребов B.C.)
3.               Тест " Life Style Index" (LSI) для определения интенсивностифункционирования психологических защитных механизмов.
4.       Обработка данных методом кластерного анализа проводилась сотрудниками лаборатории математических методов обработки информации НЦПЗ РАМН под руководством к.т.н. Судакова С.А.

Сведения о течении заболевания собирались в ходе беседы с больным, родственниками и из материалов медицинской документации (архивные истории болезни, амбулаторные карты). Подробно оценивался клинический статус, объективность отражения психического состояния и сопоставимость с результатами других исследований достигается за счет детального описания состояния на момент обследования и кодирование по унифицированным шкалам симптомов шизофрении PANSS. Оценка психического статуса и квалификация расстройств проводились под контролем д.м.н., проф. Оруджева Я.С.,сотрудников кафедры психиатрии ВолГМУ, зав. отделениями ГУЗ ВОКПБ№4
Постановка задачи изучения самостигматизации на языке кластерного анализа и обработка данных с использованием сложных математических методов проводилась сотрудниками отдела математических методов обработки информации НЦПЗ РАМН под руководством к.т.н. С.А.Судакова.
Основной математический метод, использованный в настоящем исследовании — кластерный анализ, представляющий собой- выделение близких, похожих скоплений объектов, (т.е. больных или признаков) с помощью специальных алгоритмов. В настоящей работе для представления исходных данных использовались частотные характеристики.
Этапы исследования.
1.        Учитывая, что ранее феномен самостигматизации отдельно для
больных шизофренией не изучался, клинико-психологические особенности
изучаемого контингента существенно отличаются от больных, для которых
описаны качественные составляющие самостигматизации, представилось
необходимым выявить и описать эти позиции для пациентов, страдающихпроцессуальными расстройствами.
2. Следующим этапом исследования стало разделение больных на группы всоответствии с уровнем и наиболее заинтересованными качественными
составляющими самостигматизации. Кластеризация матрицы 121x4 по мягким
мерам близости с использованием алгоритма 
Clust-1 на 3 уровне выделила 3
кластера    больных.    Для    каждого    кластера    больных    по    всем    шкалам

самостигматизации посчитан коэффициент SS в долях единицы. На основании этих данных выявлены и описаны три варианта самостигматизации (глава 4).
3.  При изучении каждой из трех полученных выборок, обнаружено, чтопервая группа клинически крайне гетерогенна и включает значительное
количество первичных больных, и лиц с большой длительностью заболевания ивыраженными дефицитарными проявлениями. Остальные две выборки оказалисьдостаточно однородными, в связи с чем, для создания клинически однородныхгрупп, проведена кластеризация первой группы больных с использованием
алгоритма 
Clust-1 по параметрам настоящего статуса, кодированного в шкалеPANSS с использованием мягких мер близости межкластерных расстояний.
4.          Для каждой из полученных пяти выборок был проведен
корреляционный анализ с использованием критерия Спирмена между всемиструктурными
       единицами       самостигматизации,       клиническими и
психологическими факторами (глава 5).
Результаты исследования
Настоящее исследование выявило в структуре самостигматизации деструктивные, и защитные образования. Фрустрирующие кластеры нарушают преморбидное представление о собственной личности, снижают самооценку. Компенсация достигается за счет предупреждения ситуаций, в которых может проявиться несостоятельность индивида, а также создания утрированно негативного образа душевнобольного как выгодного стандарта для сравнения.
К фрустрирующим структурным единицам относятся следующие. Нарушение личностной идентичности. Данный компонент отражает низкую самооценку больного, его представление о собственной несостоятельности в межличностных отношениях и собственной измененности в виде зависимости, неуверенности в себе. Больной считает, что окружающие относятся к нему предвзято. Отнесение себя к душевнобольным способствует снижению самооценки больного в связи с негативным имиджем категории психическибольных. Таким образом, кластер формирует у больного негативную концепцию «Я», как изгоя и неполноценного человека.

Самоидентификация с категорией душевнобольных в эмоциональной сфере. Индивид предполагает, что душевнобольные неспособность любить и понимать искусство. Относя себя к этой категории, пациент предполагает, что окружающие будут ограничивать его в этих сферах, относиться к нему так же, как, по его мнению, они относятся к психически больным в целом. Кластер отражает дистанцированность больного от его микросоциального окружения.
Стереотипы об отношении общества к душевнобольным. Эта группа утверждений предполагают предвзятое отношение к больным окружающих по факту заболевания и их контроль над больным со стороны общества в различных сферах деятельности.
Следующая категория - защитные кластеры:
Самоидентификация с категорией душевнобольных в социальной сфере. Больной чувствует себя зависимым от оценки окружающих, особенно в межличностных и профессиональных отношениях. Больной считает, что окружающие относятся к нему предвзято, как к представителю категории психически больных. Других психически больных он наделяет утрированно негативными характеристиками, создавая их них выгодный стандарт для сравнения. Для поддержания позитивной самооценки больной оправдывает свою предполагаемую несостоятельность влиянием болезни. Вместе с тем, он отказывается от прежних целей и снижает требования к себе. Так, признавая собственную несостоятельность в семейной жизни, дружбе, самореализации, субъект начинает придавать большее значениеактивности, творчеству, независимости.
Самоограничение в оправдание отказа от активности. Больной, переживая собственную зависимость от окружающих и неспособность зарабатывать деньги, использует в качестве стандарта для сравнения утрированно негативный образ душевнобольного, и тем самым повышает самооценку. Вместе с тем, больной ограничивает свою активность во избежание фрустрации вследствие проявлений своей несостоятельности.
Самоидентификации с больными в сфере профессиональной самореализации. Больной, переживая  собственную зависимость от окружающих и неспособность

зарабатывать деньги, использует в качестве стандарта для сравнения утрированно негативный образ душевнобольного, тем самым, повышая самооценку. Вместе с тем, больной ограничивает собственную активность во избежание фрустрации вследствие проявления своей несостоятельности. Соотношение описанных элементов определяет тип самостигматизации. Результаты кластерного анализа свидетельствуют о том, что ядро феномена самостигматизации при шизофрении составляют две структурные единицы,дестабилизирующие Я-концепцию, соответствующие тем, которые были описаны GoffmanE., 1963 г. Готовность категории и нарушение идентичности, запускают механизм самостигматизации, повышение самооценки: происходит за счет предупреждения фрустрации (самоограничение с оправданием отказа от активности) и создания утрированно негативного образа душевнобольного (идентификация в профессиональной сфере).
Клиническая типология самостигматизации при шизофрении
Анализ клинико-психологических механизмов формирования самостигматизации выявил три ее варианта. Они включают сходные фрустрирующие компоненты и различаются по формирующимся защитным стратегиям.
•         Дефект-ассоциированная самостигматизация (68 человек).
Ключевыми для этой группы больных оказались кластеры, созвучные с
дефицитарной симптоматикой. С одной стороны наблюдалась тенденция к
созданию пациентом утрированно негативного образа психически больного,
сравнение с которым позволяло повысить самооценку. С другой стороны пациентизбегал ситуаций в которых может проявиться его собственная
несостоятельность, результатом чего явилось формирование защитных стратегийпо типу «реакций отказа» (Иконников Д.В., 2005).
•    Личностно обусловленная самостигматизация (17 человек) проявляетсяприспособительным поведением с рентными установками, попытками
переложить ответственность на окружающих и отрицании собственной роли в

снижении социального статуса и обвиняющей позицией.
• Психотическая самостигматизация (36 человек). Высокая значимостьсамоидентификации в социальной сфере позволяет получить стабильную самооценку и за счет формирования обвиняющей позиции в отношении социума. Поскольку феномен самостигматизации при шизофрении это реакция дефицитарной личности на заболевание и изменение своей роли в обществе, патогенетически связанная с проявлениями заболевания, все варианты его имеет смысл рассматривать только в контексте их клинических параметров. Группы пациентов с личностной и психотической самостигматизацией оказались клинически достаточно однородными, а когорта больных с дефект-ассоциированной самостигматизацией оказалась самой многочисленной и клинически крайне гетерогенной. Дополнительная кластеризация больных данной группы по клиническим параметрам, выявила три гомогенных кластера пациентов.
Формирование дефект-ассоциированной самостигматизации.
В состав группы 1а вошли 24 человека, из них женщины составили 71%, мужчины- 29%, средний возраст больных в данной группе составил 38 лет. В основном это пациенты с небольшой давностью заболевания (треть - впервые госпитализированные), с достаточно благоприятным течением болезни, что подтверждается преобладанием аффективно- бредовых и наличием онейроидно-кататонических и чистых аффективных расстройств в течение заболевания и структуре последнего эпизода. Их трудовой и семейно-брачный статус оказался достаточно благоприятным: большинство из них на момент госпитализации работали или учились, проживали в родительской либо собственной семье, имели там доброжелательные отношения.
В психическом статусе этих больных на момент обследования обращали на себя внимание признаки депрессивного состояния, дефицитарные расстройства в виде легкой эмоциональной нивелировки, снижения интереса к окружающему. В целом, состояние описанной группы было характерным для этапа становления

ремиссии с минимальными дефицитарными расстройствами в виде аутизации и эмоциональной сглаженности с аффективными наслоениями (постпсихотическая депрессия).
Личностные особенности большинства обследованных данной выборки определяются как конформность, сензитивность, потребность в одобрении окружающих.
На основании проведенного корреляционного анализа выраженности структурных единиц самостигматизации и клинико-психологических параметров можно предположить, что процесс принятия стигмы на начальных этапах при достаточно благоприятном течении болезни складывается из двух составляющих. Внутриличностный фактор в виде набора стереотипов является основой для формирования негативной характеристики душевнобольных в целом. Вместе с тем нестабильность самооценки активизирует защитные механизмы, предупреждающие ситуации, в которых личность может быть фрустрирована. Социальная самоидентификация с категорией душевнобольных происходит в процессе получения опыта социальных последствий болезни. Самоидентификация в эмоциональной сфере имеет взаимосвязи только с депрессивными проявлениями и отражает наличие аффективного компонента на этапе становления ремиссии у сохранных больных. Таким образом, данный вариант самостигматизации можно назвать ИНИЦИАЛЬНЫМ этапом дефект-ассоциированной самостигматизации.
Группу 16 составили 30 обследованных, в ее структуре были равномерно представлены и мужчины и женщины (53 и 47% соответственно). Средний возраст в этой выборке составил 37 лет. Обращает на себя внимание большая давность заболевания по сравнению с предыдущей группой и незначительный удельный вес больных с первым психотическим эпизодом. Течение болезни менее благоприятное: в обострении преобладали галлюцинаторные и бредовые расстройства на фоне изменений личности, в предшествующих ремиссиях, как правило, сохранялась резидуальная психотическая симптоматика в видерезидуального   бреда   и   галлюциноза.   Социально-трудовая   адаптация   была

значительно ниже предыдущей группы (63% признаны утратившими трудоспособность), семейная адаптация была менее эффективной: в браке состояли 13%, были разведены 87% обследованных.
В психическом статусе многих больных отмечалась остаточная продуктивная симптоматика, лишенная аффективной заряженности. Дефицитарные расстройства, аффективная уплощенность проявлялись бедностью жестикуляции, мимики, часто больные были дистанцированы в общении, скрытны, безучастны. Интереса окружающему проявляли мало, были апатичны, безынициативны, в совместную деятельность включались механически, старались уклоняться от контакта, предпочитая оставаться в одиночестве. Отмечалось и снижение интереса к внешнему виду, производимому впечатлению, утрате прежнего социального статуса. Таким образом, этот кластер больных с клинической точки зрения представляет собой группу пациентов с расстройствами, характерными для комбинированного или апато-абулического типа дефекта в стадии компенсации (по Д.Е.Мелехову).
Личностные особенности, выявленные в соответствии с результатом ответов на опросник LSI: инфантильность, слабохарактерность, с потребностью в стимуляции и контроле, сензитивность.
Проведенный корреляционный анализ между клинико-психологическими параметрами и структурными единицами самостигматизации свидетельствует о значительно большей заинтересованности клинических, чем социально-психологических аспектов. Однако, последние еще имеют актуальность для личности, что говорит о ПРОМЕЖУТОЧНОМ этапе дефект-ассоциированной самостигматизации. Появляется тенденция к закреплению новой идентичности «душевнобольного».
В состав группы 1в вошли 13 пациентов, из которых мужчин было 62% , женщин 38%, средний возраст больных составил 40 лет. Все больные этой группы отличались большой длительностью заболевания, глубоким регистром продуктивных психопатологических расстройств в структуре экзацербации. Течение    заболевания    характеризовалось   выраженной    прогредиентностью,

сохранением психотических расстройств в структуре ремиссии, снижением социального функционирования, во многих случаях утратой социальных связей. С клинической точки зрения группа характеризуется высоким уровнем продуктивных расстройств по шкалеPANSS, часто высказываются систематизированные бредовые идеи, обычно персекуторного содержания, в беседе выявляются враждебность, недоверие к окружающим. Значительно выражены дефицитарные расстройства: бедность мимики, пантомимики, притупление аффекта, снижение интереса к происходящему.
В целом для данной группы больных были характерны большая давность и прогредиентность заболевания, выраженный комбинированный дефект.
По LSI диагностировано преобладание подозрительности, обидчивости, обостренного чувства несправедливости, враждебность, упрямство.
Корреляционный анализ выявил большое количество взаимосвязей кластеров самостигматизации между собой, так и с клиническими параметрами, что говорит о завершающем этапе формирования новой идентичности «душевнобольного». Маркером сформировавшейся идентичности становится закрепление дезадаптивного поведения, обусловленного принятием роли душевнобольного и слиянием этого личностного образования с дефицитарными расстройствами. Таким образом, эти особенности можно характеризовать как КЛИНИЧЕСКИЙ этап дефект-ассоциированной самостигматизации. На данном этапе самостигматизация приобретает роль компенсаторного механизма, формируя ощущение нормативности собственной личности, как «психически больного», стабилизируя новую Я-концепцию.
Таким образом, три рассмотренные выше варианта самостигматизации по-сути        отражают       этапы        формирования       дефект-ассоциированной
самостигматизации (инициальный, промежуточный и клинический). На инициальном этапе в условиях высокой актуальности психиатрического диагноза, что особенно важно для больных с невысокой личностной дифференцировкой и нарушением идентичности в преморбиде (черты сензитивности, шизоидности) происходит нарушение прежнего представления о

собственной личности. В дальнейшем формируется новая Я-концепция, отражающая принятие роли «душевнобольного» с формированием стереотипов поведения, свойственных, в соответствии с распространенными представлениями. На последующих этапах в межперсональных взаимоотношениях происходит подкрепление этого стереотипа поведения, что стабилизирует новую Я-концепцию.
Формирование личностно обусловленной самостигматизации.
Группа   больных,   с   личностно   обусловленной   самостнгматизацией
состояла из 17 человек, 41% из которых - мужчин, 59% - женщин. Средний возраст в выборке составил 30 лет. Преимущественно это были больные с небольшой давностью заболевания, истероидными и циклоидными чертами в преморбиде. Течение процесса характеризуется невысокой прогредиентностью. В клинической картине преобладают неврозоподобные, аффективные и аффективно-бредовые расстройства с ипохондрическими тенденциями,тревожностью, настороженностью, остаточной продуктивной симптоматикой, характерной для периода становления ремиссии: бредовые идеи ипохондрического содержания, нестойкие, не определявшие поведение. Наиболее выраженными были депрессивные расстройства, которые проявлялись чувством тоски, безнадежности. Незначительно выраженные дефицитарные расстройства проявлялись преимущественно аффективной нивелировкой, незначительным снижением побуждений. Больные этой группы достаточноадекватно оценивали снижение социального статуса, произошедшего вследствие болезни, иногда пытались все неудачи объяснить болезнью. Несмотря на незначительную выраженность продуктивной и негативной симптоматики, социальное функционирование этих больных в целом было неэффективным, вследствие формирования неэффективных стратегий поведения с истеро-ипохондрическими реакциями и стремлением снять с себя ответственность за свои неудачи.

Наличие значимых связей между выраженностью кластеров
самостигматизации и психологических защит свидетельствует в пользу
ЛИЧНОСТНОЙ обусловленности этого варианта самостигматизации. Связи спараметрами     психического     статуса     свидетельствуют
        о     том,     что
самостигматизация у этих пациентов имеет клинические эквиваленты, формирует защитное, но дезадаптивное поведение с избеганием социальной активности, стремлением переложить на окружающих ответственность за свои неудачи. В данном случае можно предполагать, что самостигматизация становится одной из значимых причин социальной дезадаптации.
Формирование психотической самостигматизации.
В состав последней группы вошли 36 человек. Средний возраст больных составил 37 лет. Мужчин в данной группе было 47%, женщин -53%. Это больные с различной прогредиентностью процессуальных расстройств. В структуре настоящего ухудшения состояния преобладали галлюцинаторно-бредовые и аффективно-бредовые расстройства на фоне дефицитарных изменений той или иной степени выраженности. В психическом статусе обнаруживались бредовые идеи, которые они носили некристаллизованный характер, не определяли поведения. Больные данной группы отличались экспансивностью, завышенной самооценкой. В беседе они обнаруживали раздражительность, настороженность. В эмоциональном плане эти больные были более сохранны, с менее выраженным уплощением аффекта и эмоциональной отчужденностью, сохраняли интерес к какой-либо деятельности. Уровень социального функционирования в данной группе был удовлетворительным.
Данные корреляционного анализа свидетельствуют о том, что для больных с аффективной заряженностью, актуальностью бредовых идей самостигматизация становится частью их бредовой концепции, может определять поведение, обусловливая дистанцирование от окружающих и уход во внутренние переживания. Следовательно, данный вариант самостигматизации можно называть ПСИХОТИЧЕСКИМ.

Таким образом, самостигматизация при шизофрении неоднородна, определяется психическим статусом и, в меньшей степени, личностными особенностями больных. В обострении преобладает психотическая самостигматизация, становясь элементом фабулы бредовых переживаний. В ремиссии у большинства больных происходит постепенное слияние последствий принятия роли душевнобольного и проявлений процессуального дефекта, с формированием дефект-ассоциированной самостигматизации. У наиболее сохранных больных с истеро-ипохондрическими чертами формируется личностно обусловленная самостигматизация, нарушающая социальное функционирование за счет использования неэффективных поведенческих стратегий.
Программа по дестигматизации должна включать и обеспечение дифференцированного подхода к организации психиатрической помощи для различных контингентов больных (Михайлова И.И., 2005 г.). На основании полученных результатов выделены целевые группы для различных направлений дестигматизационной и социореабилитационной работы. Очевидно, психотическая самостигматизация, если она имеет место в обострении предполагает в первую очередь коррекцию фармакотерапии, однако сохранение ее в ремиссии в виде резидуальных психотических расстройств, обусловливает необходимость проведения психотерапевтической работы с пациентами и их близкими для уменьшения напряженности в межличностных отношениях. Больные с глубокими дефицитарными изменениями нуждаются больше в организации досуга, активации и восстановлении навыков самообслуживания (Семенова Н.Д., 2002 г.). Очевидно, что в проведении дестигматизационных психотерапевтических программ больше всего нуждаются пациенты с малой давностью и темпом прогредиентности заболевания. Психотерапевтическая работа с этим контингентом больных должна быть направлена на укрепление границ Я (Михайлова И.И., 2005), тренинг коммуникативных функций.

Выводы.
1.         Самостигматизация больных шизофренией представляет собой реакцию дефицитарной личности на заболевание и изменение своей роли в обществе, патогенетически связанную с проявлениями заболевания.
2.         С психологической точки зрения самостигматизация представляет неоднородный по структуре феномен, имеющий в своей структуре фрустрирующие и защитные субъединицы. Переживание больным несостоятельности и негативные представления о душевнобольных вообще дестабилизируют самооценку, компенсация же осуществляется за счет реакций отказа, оправдания собственной пассивности болезнью и предвзятым отношением окружающих.
3.         Разработана клиническая типология самостигматизации при шизофрении,включающая в себя следующие формы:
3.1 дефект-ассоциированная - характерна для периода ремиссии, приводит к принятию роли душевнобольного и имеет собственную динамику развития. На инициальном этапе она зависит от социальных и организационных аспектов. По мере появления психотического опыта и повторных контактов с психиатрическими службами эти причинно-следственные связи теряют свою актуальность, утрачивается так же связь сличностными особенностями, появляются клинические эквиваленты структурных единиц самостигматизации. Дезадаптивное поведение закрепляется и воспроизводится в дальнейшем, усиливая дефицитарные проявления.
3.2 личностно обусловленная - характеризуется истеро-ипохондрическимиреакциями у достаточно сохранных пациентов.
3.3    психотическая - клинически обусловлена, характерна для этапа
приступа или обострения процесса с высокой актуальностью болезненныхпереживаний и тенденцией к бредовой интерпретации.
4.     Выявлены     предикторы     в     формировании     различных     вариантовсамостигматизации:

4.1        дефект-ассоциированная - формируется у лиц с шизоидными чертами, с проявлениями апато-абулического дефекта в структуре дефицитарной симптоматики, этому способствуют ограничивающие установки со стороны родственников и психиатров.
4.2   личностно обусловленная характерна для сохранных пациентов с истеро-ипохондрическими чертами.
4.3       психотическая самостигматизация характерна для больных с
параноидным компонентом, который определяется в структуре приступа,
формирующегося дефекта или преморбидной личности.
5.            Психотерапевтическая и социореабилитационная работа должна бытьдифференцированной и включать:
5.1    на инициальном этапе дефект-ассоциированной самостигматизациипоказана психотерапевтическая работа по формированию реального образаЯ, укреплению личностной идентичности и достижению комплайнса.
5.2  на последующих этапах у больных с выраженным апато-абулическимкомпонентом в структуре дефекта мероприятия должны быть направлены
на организацию быта и досуга, активизацию и социальную реабилитацию.
5.3         личностно обусловленная самостигматизация                     требуетпсихотерапевтической работы с целью разрешения актуальных внутреннихконфликтов.
5.4    психотическая форма самостигматизации предполагает наряду с
медикаментозной коррекцией состояния применения семейной
психотерапии и семейного консультирования.
6.       Самостигматизация при шизофрении - усиливает социальную дезадаптациюи требует детальной разработки психотерапевтических программ по
преодолению негативных последствий стигмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Оруджев Я.С., Ениколопов С.Н., Блохина О.А. Качественные составляющие и их соотношение в структуре самостигматизации при шизофрении.//Материалы первой научно-практической конференции психиатров и наркологов с международным и всероссийским участием.- Ростов-на-Дону 17-18 июня 2004 г. С. 361-362.
2.         Оруджев Я.С., Блохина О.А., Ениколопов С.Н. Типы самостигматизации при шизофрении.//Материалы первой научно-практической конференции психиатров и наркологов с международным и всероссийским участием.- Ростов-на-Дону 17-18 июня 2004 г. С. 359-361.
3.         Блохина О.А., Ениколопов С.Н., Оруджев Я.С., Судаков С.А. Психологические аспекты самостигматизации больных шизофренией// Психиатрия - 2005 - №1.С. 26-30.
4.    Блохина О.А. Ениколопов С.Н. Структура самостигматизации при шизофрении // В сборнике тезисов конференции «Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных» СПб 2003, С-38-39.
5.         Гонжал О.А*. Клиническая типология самостигматизации при шизофрении. // Психиатрия 2006 (принята в печать).