Лазерная шлифовка кожи: эволюция абляционных технологий

Источник: Журнал "Вестник эстетической медицины", 2008, том 7, №3

Автор: М.Л. Егорова, дерматокосметолог, ведущий специалист компании "Академия Научной Красоты"

Общепризнано, что использование лазерной шлифовки для устранения статических морщин, шрамов, рубцов, возрастной пигментации, признаков выраженного фотостарения дает хорошие и прогнозируемые результаты. Проникая в кожу, лазерное излучение быстро поглощается ее поверхностными слоями, что приводит к испарению воды и полному удалению эпидермальных и частично дермальных тканей. Температурные параметры абляции — свыше 100°С. В более глубоких слоях кожи лазерная энергия, преобразуясь в тепловую, производит ряд последовательных эффектов. При температуре 80-100°С происходит коагуляционный некроз, при 60-80°С — денатурация экстрацеллюлярных протеинов, при 45-60°С — сублетальное повреждение.

Коагуляция подразумевает деградацию чувствительных к температурному воздействию внутримолекулярных связей и денатурацию коллагена, во время которой трехмерная коллагеновая спираль раскручивается, молекула сокращается в размерах, а ее диаметр увеличивается (рис. 1). Термическое повреждение вызывает воспалительный ответ и высвобождение медиаторов воспаления, в свою очередь стимулирующих активность фибробластов, вследствие чего усиливаются синтез коллагена и пролиферация кератиноцитов.

Рис. 1. Трехмерное строение коллагеновой спирали

В последнее время лазерные абляционно-коагуля-ционные технологии интенсивно развиваются, становясь инструментом для решения широкого круга дерматокосметологических проблем.

АБЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ: ER:YAGИ СО₂ ЛАЗЕРЫ

Из абляционных лазеров (безусловно, имеющих наряду с достоинствами и определенные недостатки) самыми распространенными являются ErYAG и СО₂.

ErYAG лазер с длиной волны 2940 нм отличается высоким коэффициентом абсорбции водой, что дает возможность осуществлять точную и контро­лируемую абляцию глубиной 20-50 мкм. При сплошной абляции глубина проникновения его излучения ограничена из-за возникновения экссудации и точечного капиллярного кровотечения. Поверхностное воздействие в достаточной степени улучшает рельеф кожи, но из-за низкого коагулирующего действия не вызывает ремоделирования коллагена.

Диоксидуглеродные лазеры с длиной волны 10600 нм, по праву признанные золотым стандар­том лазерного омоложения, позволяют получить абляцию до 300 мкм и глубокий прогрев тканей.

В результате достигается не только улучшение рельефа кожи, но и долговременная стимуляция синтеза коллагена. Однако излучению этой длины волны свойственен и значительный коагулирующий эффект. Последний всегда преобладает над абляционным действием, поэтому единственным путем минимизации термического повреждения является уменьшение энергии.

Метод улучшения рельефа кожи СО₂ лазерами в клинической практике в основном применяется для лечения различных рубцовых деформаций. При использовании лазеров этого типа для омоложения кожи возникает слишком большое количество побочных эффектов. Специалисты сталкивались со следующими осложнениями, вызванными большим термическим повреждением и обезвоживанием тканей: стойкой эритемой, связанной с гиперактивацией механизмов заживления и повышенной сосудистой пролиферацией; хроническими гипер- и гипопигментациями, выраженной отечностью, инфицированием и рубцеванием. Кроме того, применение тотальной СО₂ абляции невозможно при лечении кожи тела и отдельных участков лица.

Тотальный и фракционный селективный фототермолиз

Рис. 2. Сравнительная характеристика фракционной и нефракционной абляции

При традиционном тотальном лазерном абляционном ресурфейсинге удаляется вся поверхность кожи в месте лечения, реэпителизация осуществляется из оставшихся эпидермальных врастаний и краев зоны повреждения. Лазерное воздействие фракционным методом направлено только на отдельные участки кожи, при этом излучение поступает в кожу микропучками, создавая микроканалы повреждения, эпидермис и дерма между каналами остаются неповрежденными (рис. 2). Регенерация осуществляется с трех сторон:

• на поверхности зоны воздействия лазера,
• из жизнеспособных неповрежденных тканей между каналами коагуляции,
• из глубины тканей.

Концепция фракционного селективного фототермолиза проста и гениальна (рис. 3). Она лежит в основе неабляционного омоложения кожи эрбиевыми лазерами на стекле с длиной волны 1540 нм. Их излучение значительно хуже поглощается водой и не вызывает испарения тканей, поэтому хороших результатов при лечении морщин можно достичь лишь при проведении 4-6 повторных процедур. Неабляционное фракционное омоложение показывает высокие клинические результаты и идеально подходит для пациентов, которые настроены на максимально короткий период реабилитации.

Рис. 3. Принцип фракционного селективного фототермолиза

Абляционное фракционное омоложение кожи гораздо лучше ремоделирует коллаген, подтягивает кожу и улучшает ее структуру уже за 1 процедуру, но требует реабилитации в течение 1-2 недель. СО₂ лазеры перенесли свои свойства и на фракционные технологии. Соотношение абляции и коагуляции составляет приблизительно 1:2,5; вокруг каналов абляции гистологически всегда определяются значительные зоны коагуляции. Изменить соотношение абляции и коагуляции невозможно, глубокий прогрев преобладает над абляцией,вероятность возникновения побочных эффектов остается довольно высокой.

Er:YAG 2940 - лазер с технологией двойного импульса

Рис. 4. Концепция абляции кожи

Рис. 5. Лазер Er:YAG 2940. Ширина зон коагуляции контролируется диной импульса.

Новый фракционный лазер Er:YAGLux2940 системы StarLux500 (Palomar Medical Technologies, США) позволяет получать различные соотношения абляции и коагуляции, удалять кожные слои и осуществлять глубокий прогрев тканей для стимуляции неоколлагеногенеза (рис. 4). В ходе проведенных Palomar Medical Technologies исследований зависимости ширины зоны коагуляции от продолжительности импульса было установлено следующее:

• при удалении импульса увеличивается ширина зоны коагуляции
• благодаря фракционной технологии и высокой энергии импульса достигается максимальная глубина проникновения излучения и достаточная зона коагуляции окружающих тканей (рис. 5)

Таким образом, обеспечивается единственный механизм выбора оптимального соотношения абляции и коагуляции. Микропучки лазерного излучения продуцируют в коже микроканалы диаметром 50-150 нм и глубиной 0,1-1мм. Ширина зон коагуляции контролируется длиной импульса на уровне 5-50 мкм. Гистологически на кожных срезах пределяются последовательные абляционные каналы, окруженные зонами коагуляции. Заживление кожи даже при большом объеме повреждения тканей происходит очень быстро благодаря маленькому размеру каналов.

В лазере Er:YAG2940 предусмотрены три продолжительности импульса с различными зонами термического повреждения:

• короткий импульс — абляция;
• длинный импульс — коагуляция;
• двойной импульс — сочетанное применение короткого и длинного импульсов одновременно.

Благодаря этому можно осуществлять индивидуальный подход к лечению пациента, прогнозировать результаты коррекции и время реабилитации в каждом конкретном случае. При необходимости оборудование может рабо-тать в режиме нефракционного Er:YAG. Режимы обеспечиваются сменой линз.

Технология двойного импульса при фракционном режиме

Результаты процедуры и время реабилитации зависят от глубины абляции и ширины зоны коагуляции, плотности абляционно-коагуляцион-ных каналов и количества проходов. С помощью технологии двойного импульса можно увеличивать глубину абляции и ширину зоны коагуляции, сохраняя при этом оптимальное соотношение указанных параметров (в отличие от СО2 лазеров).

Для более стойкого улучшения рельефа кожи с реабилитацией в течение 3-5 дней рекомендуется использовать излучение с высокой интенсивностью энергии и большой длиной импульса. Эффект проявляется не только немедленным сокращением кожи, но длительным биологическим процессом синтеза коллагена, завися-щим от глубины термического повреждения (фото 1-3).

Фото 1. До и после применения двойного импульса
Фото 2. До и после применения двойного импульса
Фото 3. До и после применения двойного импульса

Применение двойного импульса повышает клиническую эффективность, усиливает гемостаз, значительно сокращает время реабилитации, кровотечение, болезненность, количество побочных эффектов, характерных для традиционной абляции.

Фракционный Er:YAG2940, работая в режиме двойного импульса, сочетает коагулирующие свойства СО2 лазера и способность Er:YAG хорошо испарять ткани, но делает это одновременно в одном канале повреждения. Возможность соче-танного применения короткого и длинного импульсов Er:YAG2940 выводит фракционные технологии на новый качественный уровень.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наличие в Er:YAG2940 фракционного и нефракционного режимов, оптимальное соотношение глубины абляции и коагуляции в фракционном режиме дают специалисту возможность выбора адекватного метода лечения. Залогом получения наилучших результатов являются точная диагностика, правильный подбор параметров и количества проходов, верная тактика реабилитации, обусловленные высоким уровнем знания и практическим опытом специалиста.