учебник по психосоматике

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Санкт – Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова

Основы психосоматической медицины
Разработки к семинарским занятиям для студентов 
6 курса лечебного и спортивного факультетов

Санкт – Петербург
2008

Оглавление

1. 1 Введение
2. 2 Занятие №1. Психосоматические расстройства
3. 3 Занятие №2. Психические расстройства при соматических заболеваниях
4. 4 Занятие №3. Психические расстройства, проявляющиеся в соматической сфере и осложняющиеся соматической патологией.
5. 5 Занятие №4. Основы неврозологии
6. 6 Занятие №5. Фармакотерапия психосоматических заболеваний.
7. 7 Занятие №6. Психотерапия
8. 8 Приложение 1.Список рекомендуемой литературы:
9. 9 Приложение 2. Схема истории болезни.

Разработки подготовлены: зав. курсом психосоматической медицины, д. м. н., доцентом У. В. Лебедевой; ассистентами кафедры: к. м. н. К. В. Рыбаковой, А. Ю. Лотоцким; ассистентами кафедры: Г. Р. Гелазония, В. А. Лавровой; к.п.н. Е. А. Трифоновой.


Редакторы: д.м.н., доцент У.В. Лебедева; д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Н.Г. Незнанов; д.м.н., профессор Л.И.Вассерман.

Рецензент: д.м.н., профессор В.И. Трофимов.

"Основы психосоматической медицины", разработки к семинарским занятиям для студентов 6 курса лечебного и спортивного факультетов"/ Пол ред. У.В. Лебедевой, Н.Г. Незнанова, Л.И. Вассермана. – СПб: Изд-во СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, 2008.

Разработки для студентов содержат новую информацию, исходя из МКБ -10 и новым теоретическим концепциям психосоматической медицины по всем разделам программы. Для самостоятельной подготовки студентов представлены контрольные вопросы и задачи. Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов и врачей общей практики.


Издательство СПбГМУ, 2008.

Введение

     Психосоматическая медицина – научно-практическое направление медицины, исследующее роль психосоциальных факторов в этиологии, патогенезе и динамике соматических заболеваний и использующее полученные знания в их профилактике и терапии.
     В более широком смысле психосоматическая медицина понимается как медицина, реализующая комплексный биопсихосоциальный подход к больному, учитывающая своеобразие взаимодействия (взаимозависимостей) психического и соматического в норме и при патологии.
     При рассмотрении психосоматического аспекта этого взаимодействия исследуются, например, роль острого или хронического эмоционального стресса в развитии соматического заболевания; роль личностных особенностей и особенностей семейных взаимоотношений в развитии соматической патологии; влияние эмоциональных состояний на течение заболевания; влияние отношения к болезни (внутренней картины болезни) и личностных особенностей на успешность преодоления стресса болезни, добросовестность в выполнении медицинских рекомендаций, в целом на результаты терапевтического процесса и т.п.
     При изучении соматопсихического аспекта зависимостей между психическим и соматическим в центре внимания могут находиться психические нарушения вследствие нейротоксических эффектов соматического заболевания; закономерности многоуровневого отражения заболевания в психике больного (механизмы формирования внутренней картины болезни); особенности формирования личности и системы ее ценностных ориентаций в ситуации хронической болезни (изменение иерархии мотивов и ценностей в связи с угрозой базовым потребностям; переосмысление ценности здоровья и духовных ценностей; изменение системы отношений) и т.п.
    
     Представление о сложных соотношениях между психическим и соматическим, обеспечивающих функционирование человека, отражено в понятии кольцевых психосоматических-соматопсихических зависимостей. Примеры подобных зависимостей многообразны. В частности, установлено, что депрессия повышает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, ухудшает медицинский прогноз за счет сопутствующих нейроэндокринных изменений, снижения приверженности больного лечению, повышения напряженности и стрессогенности взаимоотношений в его семье, затруднения взаимодействия с врачом и т.д. С другой стороны, сами соматические заболевания, приводя к системным физиологическим, биохимическим сдвигам в организме, выступая в качестве источника эмоционального стресса и психотравмы, способствуют развитию депрессии и в целом ухудшают прогноз при уже имеющихся психических нарушениях.
     Взаимосвязь между психическим и физическим (соматическим) является естественным интегрирующим механизмом функционирования человека. Однако наибольшее внимание психосоматические и соматопсихические соотношения привлекают тогда, когда они сопряжены с проявлениями болезни – патологическими феноменами. В «психосоматической медицине», соматопсихиатрии и неврозологии выделяю следующие виды психосоматических и соматопсихических нарушений:
1. Психосоматические расстройства – соматические нарушения, возникающие вследствие воздействия комплекса психосоциальных факторов при наличии биоконституциональной предрасположенности.
2. Нозогенные расстройства – патологические личностные реакции на психотравмирующий факт болезни и ее последствий.
3. Ятрогенные расстройства – эмоционально-личностные расстройства, развивающиеся в связи с неосторожными замечаниями врача и проявляющиеся преимущественно неправильным интерпретированием симптомов и уверенность в наличии серьезного заболевания.
4. Соматогенные расстройства – психические нарушения, развивающиеся вследствие нейротоксического эффекта соматического заболевания.
5. Психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией (например, алкоголизм, расстройства пищевого поведения).
6. Соматоформные расстройства – психические расстройства, проявляющиеся соматическими жалобами, которые не имеют объективно регистрируемой органической основы либо по своей тяжести и устойчивости не соответствуют выявляемым соматическим расстройствам.
7.   Диссоциативные (конверсионные) расстройства движений и ощущений – психические расстройства, проявляющиеся нарушением двигательных и сенсорных функций, которые имитируют органическую патологию и не могут быть объяснены структурным поражением нервной системы.

     Необходимо также учитывать такой вариант соотношений соматических и психических нарушений, когда психическое расстройство провоцируется соматическим заболеванием, то есть, манифестирует или обостряется на фоне соматической патологии. Соматические жалобы также могут отмечаться при любых психических расстройствах, в структуре психопатологических синдромов как невротического, так и психотического уровней.

Занятие №1. Психосоматические расстройства

     Психосоматические расстройства – соматические заболевания, в патогенезе которых существенную роль играют психосоциальные факторы. 
     В настоящее время, когда общепризнанным является наличие психосоциальных предпосылок (например, поведенческих факторов риска, эмоциональных расстройств, хронического стресса) для любого соматического заболевания, приписывание отдельным соматическим расстройствам статуса «психосоматических» считается некорректным, поскольку при этом создается ложное впечатление, что другие заболевания развиваются независимо от действия психосоциальных факторов.
     Однако в ряде случаев роль психосоциальных факторов в развитии и динамике соматического заболевания становится настолько существенна, что без их учета эффективное лечение соматического расстройства оказывается невозможным. В таких случаях говорят о «психосоматическом варианте» развития заболевания. В МКБ-10 наличие выраженного и специфического психосоматического компонента заболевания фиксируется кодом F54 – «Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках».
     В рамках классической психосоматической традиции к психосоматическим заболеваниям относят большинство хронических соматических расстройств, прежде всего следующие (так называемую «психосоматическую семерку»):
* Гипертоническая болезнь (артериальная гипертония);
* Ишемическая болезнь сердца;
* Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстно кишки;
* Язвенный колит;
* Бронхиальная астма;
* Нейродермит;
* Гипертиреоз.

     Общие признаки психосоматических расстройств:
1. Хроническое течение.
2. Значительная роль психического стресса в проявлении, развитии и динамике заболевания.
3. Преморбидные характеристики личности больного, определяющие эмоциональную лабильность, трудности в межличностных взаимоотношениях, недостаточность навыков эффективного преодоления стресса и др. 
4. Недостаточная эффективность традиционных схем и методов лечения соматической патологии.
5. Положительный эффект при применении психофармакотерапии и психотерапии.
     
     Выделяют следующие варианты развития психосоматического заболевания (Ю.М. Губачев):
* Ситуационный (первично-психогенный) вариант. Характеризуется ведущей ролью в патогенезе заболевания длительно воздействующих психотравмирующих условий.
* Личностный вариант. Определяется приоритетным значением в патогенезе заболевания личностных особенностей больного, связанных с эмоциональной лабильностью, склонностью к затяжным и сверхинтенсивным эмоциональным реакциям.
* Церебральный вариант. Характеризуется важной ролью органических нарушений центральной нервной системы, обусловливающих недостаточность регуляторных механизмов эмоциональных переживаний и, соответственно, специфические («органические») особенности эмоционального реагирования: застойность, ригидность, вязкость, инертность эмоциональных процессов, тенденция к саморазвитию аффекта.


1.1.Психосоматические концепции
     Условно можно выделить три направления в исследовании психосоматической проблемы:
1. Психодинамическое / характерологическое
2. Психофизиологическое
3. Интегративное. 
          В историческом аспекте можно выделить следующие основные направления развития психосоматической медицины:
I. Несистемные (однолинейные) концепции:
     1. Психоаналитические конципции:
- Freud S. (1895): "Конверсионная модель" психосоматических расстройств на основе истерического паралича руки, дисбазии, анестезии, аффективного приступа;
Согласно З. Фрейду, вытесненные в подсознание недопустимые для личности стремления посредством защитного механизма конверсии находят свою реализацию в виде болезненных симптомов, которые прямо или символически удовлетворяют блокированную потребность.
- Alexander F. (1951): Теория "специфичности интрапсихического конфликта";
     Ф. Александер полагал, что выбор органа обусловлен характером подавляемых или вытесненных стремлений или переживаний вследствие специфических интрапсихических конфликтов. Этот выбор опосредован реакцией вегетативной нервной системой: при хроническом подавлении определенных эмоций происходит активация симпатической или парасимпатической нервной системы, что повышает вероятность развития соматических заболеваний. Так, например, к расстройствам сердечно-сосудистой системы предрасполагает хроническое подавление гнева, а тревога, вызванная фрустрированной потребностью в любви повышает вероятность развития бронхиальной астмы и расстройств ЖКТ.
- Brautigam W., Christian P. (1986): Современный подход к конверсионной теории в психосоматике.
Согласно современному взгляду на развитие психосоматических расстройств, по мнению W. Brautigam, P. Christian (1986), для конверсии характерны:
1. Прямой переход из психической сферы в соматическую;
2. Удержание вне сознания вытесненной либидозной энергии, ее переход в соматическую иннервационную энергию;
3. Возникновение физических симптомов, символически выражающих содержание бессознательных переживаний и таким образом доступных для толкования;
4. Появление симптомов, относящихся к сфере произвольной моторики и сенсорных функций;
5. Связь классической конверсионной симптоматики с сексуальным конфликтом.
      2. Характерологически- ориентированные концепции:
- Гиппократ, Гален (IV в. до н.э.): Сродство темпераментов с определенными заболеваниями;
Впервые Гиппократом и Галеном было выявлено сродство темпераментов по отношению к определенным болезням. Так, считалось, что сангвиникам свойственны расстройства кровообращения, холерикам и меланхоликам – заболевания печени, флегматикам – желудочно – кишечная патология.
- Кречмер Э.Г. (1924): Связь типов темпераментов с соматической патологией;
Направление Гиппократа и Галена получило свое развитие в ХХ веке. В 1924 г. Э. Кречмер находил склонность у лептосомов к легочному туберкулезу, язве желудка; у пикников – к ревматизму, атеросклерозу, печеночным болезням; у атлетов – к эпилепсии, мигрени.
- Dunbar F. (1943): Теория "личностного профиля": описаны профили личности для 8 заболеваний: ревматоидный артрит, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, язвенная болезнь и др. 
     F. Dunbar на основании изучения социально-психологического анамнеза более полутора тысяч пациентов сделала вывод об общности личностных черт у больных с одинаковыми диагнозами (как правило, хроническими заболеваниями). Согласно ее концепции, каждому психосоматическому заболеванию соответствует определенный тип личности, специфическая констелляция личностных черт, «личностный профиль» (например, коронарный, язвенный тип личности и т.д.).
- Friedman M., Rosenman R. (1960): Понятие А- и Б- типов личности; понятие о чрезмерно усиленных реакциях поведения при данных типах.
      Концепция поведения типа А. Поведенческий тип А («коронарный тип») как фактор риска ишемической болезни сердца был описан американскими кардиологами Friedman M., Rosenman R., (1959). Тип А включает следующие характеристики, проявляющиеся в поведении:
* амбициозность;
* агрессивность;
* соревновательность;
* нетерпеливость.
     Противоположным типу А является тип Б, который характеризуется выдержанностью, неторопливостью, отсутствием тенденции к соперничеству, гибкостью, уравновешенностью. В масштабных проспективных исследованиях было показано, что наличие поведения типа А в 2 раза повышает вероятность развития ишемической болезни сердца. В 1981 году Национальный институт США по исследованию сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute) официально признал поведение типа А фактором риска ишемической болезни сердца.
       3. Психофизиологические теории
основаны на систематических психофизиологических проверках, объясняющих специфичность болезней. Они появились вслед за психоаналитическими и характерологически- ориентированными теориями:
- Wolff H. (1946): Специфичная реакция конкретного органа на стресс, концепция "специфичности личности по способу функционального ответа";
H. Wolff отрицал существование константной и очерченной психосоматической специфичности личностного конфликта, считал, что специфичным в психосоматическом заболевании является способ функционального ответа на стресс. Опираясь на идеи H. Selye, он утверждал, что каждому человеку свойственен определенный набор физиологических реакций, возникающих в ответ на стрессовые воздействия и определяемых наследственными факторами. Автор рассматривал психологические, физиологические, поведенческие изменения как сопутствующие друг другу реакции на стресс.
- Richmond J. B., Lustman S. L. (1955): Концепция индивидуальных различий в реагировании вегетативной нервной системы.
II. Системные концепции:
      1.Теории Эго-психологии:
- Ruesh H. (1948): Теория инфантильной личности, проявляющаяся в детских способах мышления, чувствования и поведения;
В исследованиях J. Ruesch впервые ведущим фактором развития психосоматического заболевания признано наличие инфантильности личноти. Автором дано описание инфантильной личности как зависимой, пассивной, с детскими способами мышления, завышенным уровнем притязаний, пассивной агрессивностью, тенденцией реагировать действиями.
- Schur H. (1955): Теория десоматизации – ресоматизации ;
Суть теории состоит в том, что если в младенчестве человек реагирует на нарушения гомеостаза с помощью физиологических механизмов. Не обладая достаточно дифференцированной психической структурой, то в дальнейшем, с развитием Эго, реакции становятся более психическими, возникает их ментальное отражение, контроль побуждений, эмоций. Описывая данный процесс, автор назвал его процессом десоматизации. На фазе десоматизации человек относительно независим от непроизвольных средств разрядки побуждений. В стрессовых ситуациях происходит активизация  бессозательных конфликтов и возможна регрессия Эго на более раннюю фазу с формированием соматических нарушений. Этот регресс Эго под воздействием психотравм был назван процессом ресоматизации.
- Sifneos P. E., Nemiah J. C. (1967): Концепция алекситимии; 
     Sifneos, N. Nemiah (1967) описали специфическую личностную особенность больных психосоматическими расстройствами, характеризующуюся недостаточной дифференцированностью и осознанностью сферы чувств и эмоций. Авторами был введен термин алекситимия (букв. с греч. «нет слов для чувств»). Алекситимия рассматривалась ими как фактор риска психосоматических расстройств. При выраженной алекситимии отмечаются:
* трудности в распознавании, описании и выражении эмоций и чувств;
* трудности в разграничении чувств и телесных ощущений, склонность описывать эмоции с точки зрения телесных ощущений и поведенческих реакций;
* нарушение способности к символизации, проявляющееся в частности бедностью воображения;
* ориентированность на внешние события, а не внутренние переживания. 
     Изначальная интерпретация этого феномена осуществлялась преимущественно с психодинамических позиций: вследствие действия примитивной психологической защиты вызванное стрессом соматическое возбуждение не получает психической переработки и не приобретает психического содержания, а потому сразу трансформируется в соматический симптом.
     Впоследствии алекситимия стала предметом исследования на социо-культуральном, когнитивно-психологическом, нейропсихологическом, психофизиологическом уровнях. Были выявлены некоторые нейроанатомические и нейрофизиологические особенности лиц с высоким уровнем алекситимии, предположительно объясняющие характерные для них трудности в эмоциональной регуляции и переработке эмоционально окрашенной информации. Большинство исследователей склоняется к точке зрения, что алекситимия является относительно устойчивой, частично генетически обусловленной характеристикой. Многие авторы также указывают на возможность развития вторичной алекситимии при психических расстройствах.
- Taylor G. (1987): Алекситимия как психоаналитическая проблема; концепция соматизации как несовершенного типа защиты "Я";
- Былкина Н.Д. (1997): Теории влияния самооценки и уровня притязаний личности на развитие психосоматозов.
Автором было выявлено, что несоответствие между оценкой своих возможностей и уровнем притязаний способно играть немаловажную роль в запускании ряда патологических процессов, приводящих в итоге к развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Этот результат подтверждает перспективность анализа механизмов активности личности в контексте психосоматической проблематики.
III. Гомеостатические теории:
       1.Теории патологии раннего развития:
- Holliday J.L. (1948): Конфликты раннего детства с последующими расстройствами в более зрелом возрасте;
- Erikson E. N. (1971): Теория формирования различных способностей на основе развития органов;
- Ammon H. (1981): Теория "нарушения симбиоза";
Автор считал, что нарушения здорового симбиоза приводят к первичному дефициту "Я" ребенка. "Психосоматогенная" мать либидозно (энергетически) реагирует только на телесные потребности ребенка или обращает на него внимание в тех случаях, когда он болен. Взаимодействие с матерью теперь начинает осуществляться через психосоматический симптом. С ребенком обходятся как с вещью, а не как с личностью; и симптом заполняет провал "Я". Психосоматическое заболевание имеет двойную функцию. С одной стороны, оно позволяет матери поддерживать с ребенком такую форму контакта, которая находится в созвучии с его бессознательными страхами и запросами. С другой – оно позволяет ребенку, приспособившемуся к бессознательному конфликту матери, создать себе мост для контакта. Таким образом, психосоматическое заболевание во взрослом состоянии становится выбранным средством контакта, регрессией к раннему опыту.
- Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. (1990): Теория нарушения основных сфер жизнедеятельности семьи как источника психической травматизации личности.
Авторы в качестве источника психической травматизации личности, приводящего к психосоматическим заболеваниям, видели нарушения основных сфер жизнедеятельности семьи, в которой растет и развивается ребенок. Авторы отметили, что от типа отношений в родительской семье зависит возникновение у него психосоматических расстройств.
         2. Теории объективных отношений:
- Engel G. L. (1962): Реакции сохранения – ухода или потери "ключевой фигуры"; модель потери или угрозы потери объекта привязанности;
Автор показал, что такие тяжелые соматические заболевания как лейкемия, язвенный колит у взрослых и детей часто развиваются вслед за потерей "ключевой фигуры", игравшей наибольшую роль в жизни человека. G. Engel выдвинул идею о том, что психосоматические больные используют "ключевую фигуру" как средство, жизненно необходимое им для успешной адаптации.
- Taylor G. (1987): Психобиотическая модель заболевания.
Согласно этой концепции, физическое здоровье зависит от способности регулировать сложные физиологические и биохимические процессы. 
         3. Неройгуморальные теории:
- Cannon W. B. (1932): Теории вегетативного сопровождения эмоций; 
     W.B. Cannon (1932) – эмоции эволюционно представляют собой психофизиологическую реакцию на стрессовое событие, подготавливающую организм к одному из двух типов реакции: борьбы (гнев) или бегства (страх). В современных условиях физиологически эти реакции не претерпели изменений, однако полностью лишились своего моторного компонента, оставаясь представленными в виде переживаний и соматовегетативных реакций. Последние могут быть источником нарушений со стороны внутренних органов.
- Selye H.(1953): Концепция "общего неспецифического синдрома адаптации;
     Описанный W.Cannon симптомокомплекс соответствует первой стадии развития стресса по Г. Селье – стадии тревоги. Г. Селье рассматривал стресс как общий синдром адаптации – неспецифическую реакцию организма на любой значимый раздражитель. В своем развитии эта реакция проходит три стадии:
1. Стадия тревоги (непосредственной реакции на воздействие).
2. Стадия резистентности (эффективного сопротивления стрессору и/или адаптации к его воздействию).
3. Стадия истощения (нарушения адаптации вследствие истощения адаптационно-компенсаторных ресурсов).
     Г. Селье описал нейроэндокринные изменения, характерные для каждой из стадий.
     В настоящее время считается, что состояние стресса обеспечивается преимущественно следующими взаимодействующими системами:
* Симпатоадреналовая система. Отвечает за реакцию «борьбы-бегства». Активация симпатической нервной системы обеспечивает мобилизацию организма, готовность к действию. Резкое увеличение концентрации катехоламинов при активации симпатической нервной системы приводит к сужению сосудов кожи и почек, расширению коронарных сосудов, сосудов скелетных мышц, гладкой мускулатуры внутренних органов и др.
* Гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная ось (гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников) Активизируется при более длительном стрессогенном воздействии и определяет более сложные нейрогормональные изменения. Конечным продуктом реакций по этой оси являются глюкокортикоиды и минералокортикоиды. Наиболее важную роль в развитии стрессовой реакции играет глюкокортикоид кортизол («гормон стресса»). Кортизол обладает катаболическим действием, стимулирует превращение белков в углеводы, приводит к повышению концентрации глюкозы в крови, регулирует образование и распределение жиров, способствуя гиперлипидемии и гиперхолестеринемии, подавляет клеточный и гуморальный иммунитет.
     Хронический стресс оказывает преимущественно негативное влияние на функции организма, что обусловливает повышение вероятности развития соматических заболеваний.
- Lazarus R.S. (1976): Расстройства как результат взаимодействия между личностью и окружением; теория процессов совладания" (копинг – механизмов);
Характер и выраженность психосоматических нарушений определяются структурой личности, ее системой ценностей, мотивациями и способностями. Ожидания и действия по-разному переживаются людьми в зависимости от их веры в собственные возможности, от удовольствия, доставляемого от деятельности, или честолюбия. Процессы совладания с ситуацией, или копинг- процессы (совокупность процессов, происходящих в личности и направленных на достижение адаптации к стрессу, контроля над ними, сохранения деятельности на фоне стресса), определяются личностными особенностями и значением ситуации для человека. Процессы совладания являются частью аффективной реакции, и от них зависит сохранение эмоционального гомеостаза.
- Peseschkian N. (1977): Психосоматическое расстройство как результат односторонней переработки конфликта через реакцию "бегство в тело";
- Коркина М.В., Морилов В.В. (1998): Теория "системных психосоматических циклов".
Ведущим механизмом развития психосоматического заболевания, по мнению авторов, является формирование через этап психосоматических реакций моно- и полисистемных психосоматических циклов, ответственных за образование первичных и вторичных психосоматозов в рамках единого психосоматического континуума. На фоне невротической депрессии вначале формируется первичный психосоматоз, в котором происходит количественное увеличение психосоматической патологии в рамках единой пораженной системы. В дальнейшем, по мере транформации моносистемного психосоматического цикла в полисистемный, за счет феномена "послестрессовой психологической беззащитности"формируется вторичный психосоматоз, включающий в себя психосоматическую патологию других органов и систем.
         4. Физиологические теории:
- Павлов И.П. (1903): Теория рефлекторной основы психической деятельности;
   И.П. Павлов при изучении механизмов пищевого рефлекса показало влияние факторов внешней среды через ЦНС на вегетативные функции и послужило толчком условно-рефлекторного моделирования психосоматических заболеваний.
- Jackson H. (1931): Функциональная модель центральной нервной системы с иерархией физических и психических активностей;
- Быков К.М. (1947): Сигнализация с внутренних органов может включаться в общие механизмы условно- рефлекторной интегративной деятельности мозга;
- Быков К.М., Курцин И.Т. (1960): Гипотеза о кортико-висцеральном происхождении психосоматических расстройств; 
     К.М. Быков, И.Т. Курцин – доказали экспериментально влияние интерорецепции на функции коры и ствола головного мозга. Было сделано предположение, что пусковым механизмом психосоматических заболеваний являются как факторы внешней, так и внутренней среды, а также нарушения экстеро- и интерорецепции, приводящие к дисбалансу процессов возбуждения и торможения в головном мозге.
- Harris J.W. (1962): Психосоматические расстройства связаны с деятельностью гипоталамо-гипофизарной системы с ретикулярной формацией ствола мозга.
Современные концепции в области психосоматики.
Психосоматическое направление активно развивается в последние десятилетия в медицине и клинической психологии.
Новую клиническую гипотезу относительно механизмов формирования психосоматических расстройств выдвинули А.Б. Смулевич и соавт (1999). В соответствии с ней формирование системы психосоматических соотношений рассматривается не в аспекте однонаправленного (психо- и соматоцентрический вектор) влияния психических или соматических факторов, а с учетом их взаимодействия. Выдвинутая авторами гипотеза рассмотрена  на модели взаимодействия личности ( как характерологической или патохарактерологической структуры) и соматических заболеваний. При этом анализируются наиболее типичные варианты такого взаимодействия, реализующегося как на психологическом (внутренняя картина болезни), так и на клиническом (нозогенные реакции – психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием, выступающие в качестве психотравмирующего события и относящихся к группе реактивных состояний) уровне. Среди основных факторов нозогенных реакций отмечены "семантика" диагноза, клинические особенности заболевания, ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность. Авторы отмечают, что исследование психосоматических соотношений требует разработки специальных методологических подходов, предусматривающих отказ от  традиционной систематизации личностных расстройств и проявлений соматических заболеваний.
1.2. Интегративный подход в психосоматике
     При интегративном подходе здоровье и болезнь рассматриваются в контексте сложного биопсихосоциального взаимодействия. В интегративных моделях подчеркивается многофакторность этиологии и патогенеза любого заболевания, необходимость рассмотрения его с системных позиций. Представители этого направления делают акцент на исследовании психосоматических и соматопсихических соотношений в контексте функционирования сложно организованной системы, взаимодействующей с окружающим миром в его многообразных проявлениях.
2.1. Артериальная гипертония.
В настоящее время критериями АГ считают стойкое повышение в течение 6 – 8 недель систолического давления до 140 мм рт.ст. и более и/или диастолического до 90 мм рт. Ст. и более (Моисеев В.С., Сумароков А.В., 2001). Эссенциальная АГ (гипертоническая болезнь) – заболевание сердечно- сосудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогуморальных и почечных механизмов, характеризующихся артериальной гипертензией, функциональными, а при выраженных стадиях – органическими изменениями почек, сердца, ЦНС (Кушаковский М.С., 1982). К числу психосоматических заболеваний относится только эссенциальная АГ, причем доля больных с этой патологией составляет 90- 95 % среди всех больных с АГ (Kaplan N., 1997).
     Предрасполагающими факторами являются: систолическая лабильность артериального давления, склонность к ситуативным реакциям повышения артериального давления, избыточный вес, гиподинамия, семейная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям.
     Стрессовые воздействия. Выявлены взаимосвязи артериальной гипертензии с ситуациями, в которых возникают: постоянная аффективная напряженность, тревога, страх, беспокойство, растерянность перед лицом независящей от человека ситуации; скрытый гнев и подавленные агрессивные тенденции, направленные против каких-то конкретных лиц; страх потерять чье-то расположение, признание, потерять работу и лишиться продвижения по службе; ощущение хронической нехватки времени; непрерывный контроль над внешними проявлениями своих чувств (по данным Ванчаковой Н.П. и соавт., 1996).
     Особенности личности. Характерны сдерживание эмоций, чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентированное на социальный успех, пассивное, избегающее конфликтов поведение, измененное восприятие конфликта, отрицание стресса в ситуации напряжения. На фрустрацию реагируют фиксацией самозащиты и чувством преобладания препятствий, снижением уровня мотивации на достижения и уровня социальной защищенности, нарастанием страха неудачи.
2.2. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это недостаточность коронарного кровотока, обусловленная стенозирующим атеросклерозом венечных артерий сердца или реже спазмом и/ или пристеночным или обтурирующим тромбозом (Моисеев В.С., Сумароков А.В., 2001). 
     Предрасполагающими факторами являются: мужской пол, повышение содержания холестерина в крови, повышение активности свертывающих при одновременном угнетении активности противосвертывающих компонентов крови, гипертония, сахарный диабет, ожирение, злоупотребление никотином, гиподинамия, наследственная предрасположенность.
      Стрессовые воздействия. Характерными пусковыми являются социальные ситуации, в которых возникает переживание потери объекта. Такие ситуации включают межличностные разочарования с выраженным чувством расставания, потери, глубокой обиды, лабильное самовосприятие, имеющее отчетливую депрессивную окраску (по данным Ванчаковой Н.П., 1996).
     Особенности личности. Характерны энергичность, честолюбие, целеустремленность, деятельность, стремление к соревнованию, соперничеству, идентификации себя с работой, ощущение нехватки времени, неспособность отдыхать и расслабляться (поведение типа А). Открытость и доступность контакту в поведении, сочетается с противоположной установкой, прежде всего страхами, связанными с ригидностью поведения в целом. Ситуации перегрузки и конфликтов они пытаются решать призывами к себе самим больше торопиться, быть еще сильнее и совершеннее.
2.3.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с образованием дефекта слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения (Минушкин О.Н. и др., 1995).
     Предрасполагающими факторами являются: склонность к неожиданным реакциям интенсивной перистальтики желудка и пилороспазму во фрустрирующих ситуациях. Увеличение числа обкладочных клеток, гиперпродукция гастрина, пепсина, гиперфункция n.vagus, дефицит фукозы, соматостатина, эндорфинов, простагландинов, Д-клеточная недостаточность, 1(0) и 2(А) группа крови, инфицированность Хеликобактер пилори, наследственная отягощенность по язвенной болезни. Двенадцатиперстную кишку делает мишенью психосоматических нарушений ее гипермоторика, повышение в ней давления во время страха, гнева, эмоционального напряжения.
     Стрессовые воздействия. Помимо ситуаций, связанных с перечисленными выше типами конфликтов, так же, по данным литературы, фактором риска могут считаться перемещения и переезды за пределы привычного жизненного пространства. Так, среди мигрантов язвенная болезнь встречается достоверно чаще, чем другие заболевания (по данным Ванчаковой Н.П. и соавт, 1996).
     Особенности личности. Выделяют три типа личности язвенных больных, связанных с фрустрацией потребности в любви, характерной по психоаналитическим понятиям для данной патологии. Псевдонезависимые – любовь, отношения, основанные на эмоциональной теплоте в их представлении делают человека слабым, зависимым и, следовательно, неприемлемы с точки зрения позитивного восприятия себя. Заболевание воспринимается как угроза образу Я и, следовательно, отношение к нему, как правило, анозогностическое. Пассивнозависимые – характерно стремление к зависимости, эмоциональным отношениям, тесно связанное со значимой фигурой в своем окружении. Проблемы во взаимоотношении их с последней являются пусковыми в развитии заболевания. Болезнь может быть источником восстановления отношений со значимой фигурой или установлению новых – с врачом. Отношение к болезни гипернозогностическое. Тираничные – наиболее незрелы. Характерно стремление к удовлетворению всех потребностей с минимальными затратами и без задержек, что приводит к конфликтам с окружением и возникновению заболевания.
2.4. Язвенный колит
     Предрасполагающими факторами являются: женский пол. Генетически обусловленная предрасположенность диффузной эндокринной системы к формированию блока отдельных иммунных механизмов местного иммунитета слизистой толстой кишки и общего иммунитета. Снижение уровня андрогенов, дисбаланс эстрогенов и прогестерона. Особенности вегетативной нервной системы: преобладание влияния эрготропного отдела. Кишечная инфекция как запускающий фактор.
     Стрессовые воздействия. Наиболее патогенными являются ситуации потери отношений, которые возникают в результате смены привычного окружения, изменений на работе, утраты близких. Заболевание рассматривается как эквивалент реакции печали, возникающей в ситуации потери значимых отношений (по данным Ванчаковой Н.П. и соавт., 1996).
     
     Особенности личности. Характерны склонность к самообвинению, повышенная эмоциональная ответственность, вера в невозможность изменений, ожидание одобрения от других, низкая самооценка, чрезмерная чувствительность к собственным неудачам и сильное стремление к зависимости и опеке. Больные отличаются достаточно выраженным инфантилизмом, часто стремятся к успеху при сниженных физических возможностях, повышенно пунктуальны, обязательны, конформны, нерешительны, имеют узкий круг привязанностей, стремление к интеллектуализации, жесткое отношение к моральным нормам. Потеря отношений с ключевой фигурой переживается на бессознательном уровне как угроза собственному существованию.
2.5. Бронхиальная астма.
Бронхиальная астма – хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов, которое характеризуется их гиперактивностью, обусловленной специфическими (иммунологическими) и 9или) неспецифическими (неиммунологическими), врожденными или приобретенными механизмами, основным обязательным признаком которого является приступ удушья и (или) астматический статус – вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов (Федосеев Г.Б., 1988).
     Предрасполагающими факторами являются: женский пол. Возрастные особенности (заболевание или его предвестники чаще возникают у детей в первые 10 лет жизни). Бронхиальная астма относится к «комплексным генетическим заболеваниям», для которых ясен факт наличия генетического паттерна, но отсутствует какой-либо конкретный ген, нарушение функции которого было бы ответственно за развитие болезни. В число биологических дефектов, способствующих развитию бронхиальной астмы относят особенности иммунной системы: носительство антигенов В13, В21, В35. Большое значение имеет сочетание HLA локуса с кластером генов, кодирующих синтез цитокининов (локус g31 5-ой хромосомы). Повышенная чувствительность бронхов к ацетилхолину. Нарушение отрицательной обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, которое приводит к истощению их резервных возможностей. Врожденные или приобретенные изменения респираторных органов (курение, воздействие бытовых аллергенов, вирусные респираторные инфекции беременных или на первом году жизни ребенка), которые коррелируют с гиперреактивностью бронхов, склонностью к нарушению взаимоотношений вдох-выдох в сторону затруднения выдоха. На клеточном уровне выявляются дефекты мембранно-рецепторного комплекса (особенно липидного матрикса), являющиеся причиной онтогенетической незрелости клеток (эритроцитов, лимфоцитов), наиболее ярко проявляющейся парадоксальными реакциями при проведении нагрузочных проб с адреноагонистами и адреноантагонистами. 
     Предполагается, что для больных бронхиальной астмой характерны:
* незрелость механизмов психологической защиты;
* неадекватный и нереалистичный образ собственного Я и семейного окружения;
* склонность к блокированию эмоциональных переживаний;
* низкий уровень осознавания актуальных эмоций и потребностей;
* инфантилизм, зависимость, потребность в формировании симбиотических отношений;
* недоразвитие собственной ценностной системы;
* выраженная коммуникативная ценность симптома бронхиальной астмы и тенденция к избеганию открытого обсуждения конфликтов. Зачастую сам симптом становится способом патологической адаптации к личностным конфликтам и конфликтам в микросоциальной среде.
     Стрессовые воздействия. О преморбидных особенностях личности больных бронхиальной астмой говорить сложно, так как заболевание развивается чаще в возрасте становления личности. Для больных астмой характерно нарушение адекватного восприятия Я, снижение интеграции чувства Я и самодостаточности покоя и эмоционального комфорта, эмоциональная отгороженность, подозрительность. Выявлено, что больные бронхиальной астмой отличаются тем, что в условиях фрустрации состояние эмоционального напряжения, беспокойства, вины, тревоги уменьшают с помощью соматических симптомов – приступа астмы. В образовании такой взаимосвязи активно участвуют реакции подкрепления со стороны лиц значимого окружения, чаще родителей. Этот же механизм участвует в формировании истероидных черт личности в процессе заболеваний. Появление симптомов бронхиальной астмы приводит к изменению дистанции между членами семьи. Поэтому нередко заболевание выступает в качестве фактора, сближающего членов семьи (манипулятивный аспект заболевания). В качестве патодинамических факторов рассматриваются наличие у матерей больных астмой невротических черт и раннее нарушение больного с матерью, в которых выражен дефицит эмоционального и телесного контакта. Для родительских семей больных характерно наличие эмоционального лидера, доминирование одного из родителей и подчиненная позиция другого. В качестве пусковых рассматриваются ситуации, в которых возникает конфронтация «желания нежности» и «страха перед нежностью» и, как следствие, задерживаются эмоции и воздух. Выделяют четыре варианта механизмов нервно-психической провокации приступов бронхиальной астмы, при которых приступы позволяют:
* смягчить нереалистичные требования к себе (неврастеноподобный механизм);
* занять исключительное положение (истероподобный);
* уйти от необходимости выбора (психастеноподобный);
* разрядить конфликтную обстановку в семье (шунтовой) (по данным Ванчаковой Н.П. и соавт., 1996).
2.6. Нейродермит
     Факторы предрасположения. В их группу включают повышенную чувствительность кожи, наклонность к аллергическим реакциям, семейную отягощенность по атопическим дерматитам и бронхиальной астме.
     Особенности личности. Так как заболевание начинается в раннем детском возрасте, то можно говорить о личностных качествах, сопряженных с нейродермитом. Пациенты характеризуются пассивностью, недостаточностью коммуникативных процессов, трудностями в самоутверждении. Преобладают особенности тормозного или истероидного круга. В процессе заболевания возможно личностное развитие в сторону усиления астенических, тревожных, депрессивных, истерических черт.
     Стрессовые воздействия. Структура и механизмы близки к тому, что выделено при бронхиальной астме.
2.7. Гипертиреоз
     Факторы предрасположения. Женский пол. Средний возраст. Наследственная предрасположенность, особое состояние иммунной системы. Многодетность.
     Особенности личности. Характерна постоянная готовность много трудиться, постоянно быть занятым. Своя жизнь воспринимается как испытание, которое надо выдержать, поэтому большая часть эмоциональных состояний включает страх. Свойственно стремление выдвинуться, достичь значимого положения в системе социальных отношений.
     Стрессовые воздействия. Гипертиреоз часто развивается вслед за сильными переживаниями и острыми жизненными трудностями из-за смерти близких, несчастных случаев. В ряде случаев пусковым моментом или фактором, вызывающим рецидив, оказывается переживание утраты.

2.8. Сахарный диабет
     Факторы предрасположения сахарного диабета 1 типа (ювенильного). Наследственная предрасположенность, иммунные нарушения.
     Факторы предрасположения сахарного диабета 2 типа (сахарный диабет пожилых, ок. 90% всех больных сахарным диабетом). Наследственная предрасположенность, возраст после 50 лет, ожирение, хронический стресс, депрессия.
     Стрессовые воздействия. Исследования свидетельствуют о важной роли хронического стресса в патогенезе сахарного диабета 2 типа. В отношении сахарного диабета 1 типа подчеркивается роль стресса как фактора, провоцирующего манифестацию заболевания. Само заболевание также является мощным стрессором, учитывая его неизлечимость, угрозу для жизни в связи с острыми осложнениями (гипогликемией, кетоацидозом), высокий риск инвалидизации вследствие поздних сосудистых и неврологических осложнений, необходимость постоянного лечения (в ряде случаев, заместительной инсулинотерапии), самоконтроля физического состояния и т.д.
     Особенности личности. Согласно психодинамическому подходу для понимания психологических механизмов патогенеза сахарного диабета необходим анализ следующих тем, характеризующих клиническую картину заболевания:
* темы блокированной потребности в питании (невозможности усвоения пищи вследствие нарушения секреции инсулина или повышенной инсулинорезистентности тканей),
* темы саморазрушения (соотносящейся с аутоиммунными процессами при сахарном диабете 1 типа),
* темы блокированных страха и агрессии (соотносящейся с резким повышением уровня глюкозы в крови при реакции «борьбы и бегства»).
     G.Rudolf (1970) следующим образом обобщает литературные данные о психосоматических концепциях возникновения диабета:
* В результате идентификации пищи с любовью блокирование этой эмоции приводит к переживанию состояния голода, которое усиливается независимо от приема пищи.
* Периодически актуализирующиеся неосознанные страхи, приводя к реагированию по типу «борьбы-бегства», обусловливают хроническую гипергликемию. Накопление неотреагированного эмоционального напряжения (тревоги и гнева), неосознанно возникающего в ответ на субъективно значимые раздражители, создает условия для нарушения регуляции углеводного обмена с тенденцией к гипергликемии.
* Внутриличностные конфликты и потребности компенсаторно удовлетворяются актом еды. Интенсивный аппетит и склонность к ожирению ведут к стабильной гипергликемии.
     Центральное место в психодинамических интерпретациях этиологии сахарного диабета занимает тема неудовлетворенной потребности в материнской любви, которая в младенчестве отождествляется с питанием.
     В рамках поведенческого и когнитивно-поведенческого подходов наибольшее значение при исследовании психологических механизмов развития сахарного диабета (прежде всего 2 типа) придается дезадаптивным стереотипам пищевого поведения, приводящим к ожирению (экстернальное, эмоциогенное питание).
     
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Дать определение психосоматической медицины.
2. Понятие о кольцевых психосоматических-соматопсихических зависимостях (привести пример).
3. Перечислить классические психосоматические заболевания
4. Перечислить общие признаки психосоматических расстройств.
5. Перечислить варианты развития психосоматичекого заболевания (Ю.М.Губачев).
6. Перечислить психодинамические концепции развития психосоматических расстройств.
7. Понятие об алексетимии.
8. Дать описание типа личности А.
9. Перечислить психофизиологические концепции развития психосоматических заболеваний.
10. Стадии стресса по Г.Селье (суть нейроэндокринных изменений на каждой стадии).
11. Особенности личности, предрасполагающие к развитию гипертонической болезни.
12. Типы личности, предрасполагающие к развитию язвенной болезни.
13. Перечислить варианты механизмов нервно-психической провокации приступов бронхиальной астмы.
14. Факторы предрасположения и особенности личности, характерные для больных сахарным диабетом.
     
Контрольные задачи:
1. Больной 34 лет наблюдается гастроэнтерологом по поводу язвенной болезни желудка, последние 2 года обострений не отмечалось, ухудшение самочувствия около 10 дней назад – характерные боли, плохо спит, днем – сонлив, рассеян, раздражителен, быстро устает, плохо справляется с работой. Живет один, около полугода назад развелся с женой, отношения с бывшей семьей не поддерживает. В беседе аффективный фон ровный, несколько замкнут, жалоб эмоционального характера не предъявляет.
Какие личностные особенности пациента можно предположить? В какой психопатологический синдром укладываются жалобы? Рекомендации по терапии.
Комментарии: Личностные особенности см. «особенности личности больных с ЯБ», важен психотравмирующий фактор (изменившаяся семейная ситуация, длительный период одиночества). Перечисленные жалобы укладываются в астенический синдром (скорее, в варианте астено – невротического или астено – депрессивного). Кроме препаратов гастроэнтерологического профиля к терапии рекомендовано: Эглонил (сульпирид, бетамакс, просульпин) 100 – 200 мг в сутки в дневное время, атаракс 25мг или фенибут 25 мг вечером курсом – месяц.
2. Больная 48 лет, отмечает, что успешна в работе, стабильная семейная ситуация, обратилась к терапевту с жалобами на подъемы артериального давления до 160\90 мм рт ст, головные боли, головокружение. Подъемы АД с психо – эмоциональными нагрузками не связывает. Испугана колебаниями АД, многократно в течении дня его измеряет, аппараты для измерения АД приобрела для дома, для работы, носит с собой в транспорте, на улице. Стала тревожна, ранима, обидчива, ждет повышения АД, убеждена в наступлении негативных последствий этого (инфаркт, инсульт). 
     Какие личностные особенности можно ожидать у пациентки? Какие психопатологические симптомы формируются? Какие психосоматические
механизмы колебания АД можно предположить? Чем дополнить традиционную антигипертензивную терапию?
Комментарии: См. «особенности личности при эссенциальной гипертонии» и «этап функциональных расстройств» в клинической картине. Формируются тревожно – фобический и тревожно – ипохондрический синдромы, имеет место астеническая симптоматика. К терапии: сонапакс 20 – 40мг\сут или грандаксин 100мг\сут днем и феназепам на ночь 0,5 мг, при отсутствии эффекта через 10 – 14 дней целесообразна терапия антидепрессантами (коаксил 37,5 мг\сутки, леривон 30 мг\вечером, пароксетин 20 мг утром и др.

Занятие №2. Психические расстройства при соматических заболеваниях

     У больных с соматическими заболеваниями может наблюдаться широкий круг психических нарушений как невротического, так и психотического или субпсихотического уровней.
     К. Шнайдер предложил считать условиями появления соматически обусловленных психических нарушений наличие следующих признаков: 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики 
Вероятность возникновения соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, а также от таких свойств, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующий вредностей.

      Таким образом, этиопатогенез психических расстройств при соматических заболеваниях определяются взаимодействием трех групп факторов:
1. Соматогенные факторы                                                   
2. Психогенные факторы 
3. Индивидуальные особенности пациента
Кроме того, в процессе возникновения соматогенных расстройств могут участвовать дополнительные психотравмирующие факторы, не связанные с заболеванием.     

     Соответственно, влияние соматического заболевания на психическое состояние больного может приводить к развитию преимущественно соматогенных либо преимущественно психогенных психических расстройств. В структуре последних наибольшее значение имеют нозогении и ятрогении.
     Определение роли соматогенных и психогенных факторов в патогенезе психических нарушений у каждого конкретного больного с соматической патологией является необходимым условием выбора адекватной стратегии и тактики лечения. При этом правильная квалификация психического нарушения и его патогенетических механизмов возможна лишь при учете соматического и психического статуса больного, соматического и психиатрического анамнеза, особенностей лечения и его возможных побочных эффектов, данных о наследственной отягощенности и других факторах предрасположения. 
     Психические нарушения у больного с соматическим заболеванием делает необходимым его совместное ведение врачом-интернистом и психиатром (психотерапевтом), которое может осуществляться в рамках разных моделей. Наиболее широко используемой является модель консультирования-взаимодействия, предполагающая непосредственное и опосредованное (через консультирование и обучение специалистов-соматологов) участие психиатра в терапевтическом ведении соматических больных с психическими нарушениями: психиатр выступает в качестве эксперта-консультанта и, взаимодействуя с пациентом и врачами-интернистами, участвует в выработке и корректировке тактики лечения.
     Приоритетной для психиатра-консультанта является задача распознавания и дифференциальной диагностики психических расстройств, связанных и не связанных с соматическим заболеванием пациента, а также назначение адекватного лечения с учетом его психического и соматического статуса. 
1. Соматогенные психические расстройства
     Соматогенные психические расстройства развиваются вследствие непосредственного влияния заболевания на деятельность ЦНС и проявляются преимущественно в виде неврозоподобной симптоматики, однако в ряде случаев на фоне тяжелой органической патологии возможно развитие психотических состояний, а также существенное нарушений высших психических функций вплоть до деменции.
     В МКБ-10 указываются следующие общие критерии соматогенных (в том числе органических) расстройств: 
1. Объективные данные (результаты физического и неврологического обследований и лабораторных тестов) и (или) анамнестические сведения о поражениях ЦНС или заболевании, которое может вызывать церебральную дисфункцию, включая гормональные нарушения (не связанные с алкоголем или другими психоактивными веществами) и эффекты непсихоактивных препаратов.
2. Временн?я зависимость между развитием (обострением) заболевания и началом психического расстройства.
3. Выздоровление или значительное улучшение психического состояния после устранения или ослабления действия предположительно соматогенных (органических) факторов.
4. Отсутствие других вероятных объяснений психического расстройства (например, высокой наследственной отягощенности клинически сходными или родственными расстройствами). 
     При соответствии клинической картины заболевания критериям 1, 2 и 4 оправдан временный диагноз, а при соответствии всем критериям диагноз соматогенного (органического, симптоматического) психического расстройства может считаться определенным.
     В МКБ-10 соматогенные расстройства представлены преимущественно в Разделе F00-F09 (Органические, включая симптоматические психические расстройства) – 
Деменции
F00 Деменция при болезни Альцгеймера 
F01 Сосудистая деменция  
F02 Деменция при других заболеваниях (при болезни Пика, при эпилепсии, при травмах головного мозга и др.) 
F03 Деменция неуточненная
F04 Органический амнестический синдром (выраженные нарушения памяти – антероградная и ретроградная амнезия – на фоне органической дисфункции) 
F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоативными веществами (помрачение сознания на фоне тяжелого соматического заболевания или мозговой дисфункции) 
Другие психические расстройства, обусловленные повреждением или дисфцункцией головного мозга или соматической болезнью:
F06.0. Органический галлюциноз 
          F06.1. Органическое кататоническое состояние
          F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство .
                   F06.3 Органические расстройства настроения: маниакальное, депрессивное, биполярное расстройства психотического уровня, а также  гипоманиакальное, депрессивное, биполярное расстройства непсихотического уровня 
          F06.4 Органическое тревожное расстройство 
F06.5 Органическое диссоциативное расстройство 
F06. Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство 
F06.7 Легкое когнитивное расстройство в связи с мозговой дисфункцией или соматическим заболеванием 

1.1.Синдромы помрачения сознания.
Наиболее часто при соматической патологии возникают делириозные помрачения сознания, характеризующиеся дезориентировкой во времени и месте, наплывами ярких истинных зрительных  и слуховых галлюцинаций, психомоторным возбуждением. 
При соматической патологии делирий может носить как волнообразный так и эпизодический характер, проявляясь в виде абортивных делириев, нередко сочетающихся с оглушением или с онейрическими (сновидными) состояниями.
     Для тяжелых соматических заболеваний характерны такие варианты делирия, как мусситирующий и профессиональный с нередким переходом в кому
     При наличии органическою поражения головного мозга различного генеза также возможны различные варианты сумеречных расстройств.

1.2. Синдромы выключения сознания.
     При выключенном сознании разной степени глубины отмечается повышение порога возбудимости, замедление психических процессов в целом, психомоторная заторможенность, нарушение восприятия и контакта с окружающим миром (вплоть до полной потери при коме).
     Выключение сознания наступает в терминальных состояниях, при тяжелых интоксикациях, черепно-мозговых травмах, опухолях головного мозга и др. 
     Степени выключения сознания:
1. сомноленция,
2. оглушение,
3. сопор,
4. кома.

1.3  Психоорганический синдром и деменция.
     Психоорганический синдром – синдром нарушения интеллектуальной деятельности и эмоционально-волевой сферы при поражениях головного мозга. Может развиваться на фоне сосудистых заболеваний, как последствие черепно-мозговых травм, нейроинфекций, при хронических обменных нарушениях, эпилепсии, атрофических старческих процессах и др. 
     Расстройства интеллектуальной деятельности проявляются снижением ее общей продуктивности и нарушением отдельных когнитивных функций – памяти, внимания, мышления. Отчетливо выступают снижение темпа, инертность и вязкость   познавательных процессов, обеднение речи, тенденция к персеверациям.
     Нарушения эмоционально-волевой сферы проявляются эмоциональной неустойчивостью, вязкостью и недержанием аффекта, дисфоричностью, трудностями самоконтроля поведения, изменением структуры и иерархии мотивов, обеднением мотивационно-ценностной сферы личности.
      При прогрессировании психоорганического синдрома (например, на фоне нейродегенеративных заболеваний) возможно развитие деменции.
     Характерным признаком деменции является существенное нарушение познавательной деятельности и обучаемости, утрата приобретенных навыков и знаний. В ряде случаев наблюдаются нарушения сознания, расстройства восприятия (галлюцинации), явления кататонии, бреда.
     При деменции отмечаются также выраженные эмоционально-волевые нарушения (депрессии, эйфорические состояния, тревожные расстройства) и отчетливые изменения личности с первичным заострением отдельных черт и последующим нивелированием личностных особенностей (вплоть до общего личностного распада).

1.4. Астенический синдром при соматических заболеваниях.
     Астенические явления наблюдаются у большинства больных с соматическими заболеваниями, в особенности при декомпенсации, неблагоприятном течении болезни, наличии осложнений, полиморбидности.
     Астенический синдром проявляется следующей симптоматикой: 
1. повышенная физическая/умственная утомляемость и истощаемость психических процессов, раздражительность, гиперестезия (повышенная чувствительность к сенсорным, проприо- и интероцептивным раздражителям)
2. сомато-вегетативные симптомы;
3. расстройства сна.
     Выделяют три формы астенического синдрома:
1. гиперстеническая форма;
2. раздражительная слабость;
3. гипостеническая форма.
     Характерными признаками гиперстенического варианта астении являются повышенная раздражительность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, неспособность довести до конца энергично начатое дело вследствие неустойчивости внимания и быстрого утомления, нетерпеливость, слезливость, преобладание тревожного аффекта и т.п.
     Для гипостенической формы астении более характерны упорная усталость, снижение умственной и физической работоспособности, общая слабость, вялость, иногда сонливость, потеря инициативы и т.п.
     Раздражительная слабость представляет собой смешанную форму, сочетающую в себе признаки и гипер- и гипостенического вариантов астении. 
     Для соматогенных и цереброгенных астенических расстройств характерны (Одинак М.М. с соавт., 2003):
1. Постепенное развитие, часто на фоне убывания остроты заболевания.
2. Четкая, стойкая, монотонная симптоматика (в противоположность динамичной симптоматики при психогенной астении с типичным присоединением других невротических симптомов).
3. Понижение трудоспособности, особенно физической, не зависящее от эмоционального состояния (в противоположность снижению преимущественно умственной работоспособности при психогенной астении с отчетливой зависимостью от эмоциогенных факторов).
4. Зависимость динамики астенической симптоматики от течения основного заболевания.
     
1.5. Соматогенные эмоциональные нарушения.
     Наиболее типичными эмоциональными нарушениями вследствие соматогенных воздействий являются депрессии.
     Для органических депрессий (депрессий при органических расстройствах центральной нервной системы) характерны сочетание аффективной симптоматики с явлениями интеллектуального снижения, преобладание в клинической картине явлений негативной аффективности (адинамия, аспонтанность, ангедония и др.), выраженность астенического синдрома. При сосудистых депрессиях также могут отмечаться множественные устойчивые соматические и ипохондрические жалобы. При мозговых дисфункциях часто развиваются дисфорические депрессии с преобладание тоскливо-злобного настроения, раздражительностью, эксползивностью.
     Депрессии на фоне соматической патологии характеризуются значительной выраженностью астенической составляющей. Типичны явления повышенной психической и физической истощаемости, гиперестезия, раздражительная слабость, слабодушие, слезливость. Витальный компонент депрессии при соматических расстройствах часто преобладает над собственно аффективным. Соматические симптомы в структуре депрессивного расстройства могут имитировать симптомы основного заболевания и, соответственно, существенно затруднять диагностику психического нарушения.
     Следует подчеркнуть, что патогенез депрессивных состояний при соматических расстройствах, как правило, включает взаимодействие и взаимоподкрепление соматогенных и психогенных факторов. Депрессивные переживания часто выступают в структуре дезадаптивных личностных реакций на болезнь, развивающихся у пациентов на фоне общей повышенной психической истощаемости и недостаточности личностных ресурсов для преодоления стресса болезни.
     
     
2. Нозогенные психические расстройства
     В основе нозогенных расстройств лежит дезадаптивная реакция личности на заболевание и его последствия.
     В соматопсихологии особенности реагирования личности на болезнь рассматриваются в рамках проблемы «внутренней картины болезни», отношения к болезни, «личностного смысла болезни», «переживания болезни» «соматонозогнозия» и т.п.
     При психиатрическом подходе наибольшее значение имеют те дезадаптивные личностные реакции на болезнь, которые в своих проявлениях соответствуют критериям психопатологии и квалифицируются как нозогенные психические расстройства.

2.1. Отношение к болезни
     Понятие отношения к болезни связано с широким кругом психологических феноменов, рассматриваемых при исследовании проблемы взаимосвязей в системе личность-болезнь.
     Формируясь под влиянием объективных и субъективных факторов, системы ценностей и в первую очередь ценности здоровья, отношение к болезни отражает личностный смысл конкретного заболевания, который и определяет внешние проявления более или менее успешной адаптации пациента к болезни. 
     Выработка пациентом отношения к болезни, структурно-функциональные изменения во всей системе его отношений в связи с фактом болезни закономерно влияют не только на течение заболевания и медицинский прогноз, но и на весь ход развития личности. В отношении пациента к болезни выражается неповторимость его личности, опыта, актуальной жизненной ситуации (в том числе, особенностей самого заболевания). 
     Понятие отношение к болезни содержательно близко к понятию «внутренней картины болезни» (ВКБ), введенного Р.А. Лурия (1944), который противопоставлял ее «внешней картине болезни», доступной для беспристрастного исследования врача. Р.А. Лурия определял ВКБ как всю совокупность ощущений и переживаний пациента в связи с заболеванием и лечением.
     В настоящее время ВКБ понимается «комплекс вторичных, психологических по своей природе, симптомов заболевания» (В.В. Николаева), отражающий субъективный смысл болезни для пациента. В структуре ВКБ выделяют следующие уровни:
1. чувственный – ощущения и состояния в связи с болезнью; 
2. эмоциональный – переживания и эмоциональные состояния в связи с болезнью и лечением, эмоциональная реакция на болезнь и ее последствия; 
3. интеллектуальный – представления пациента о причинах, сущности, опасности заболевании, о его влиянии на различные сферы жизнедеятельности, лечении и его эффективности и т.п. 
4. мотивационный – изменение мотивационной структуры (иерархии, ведущих мотивов) в связи заболеванием; характер изменений в поведении и образе жизни вследствие болезни.
     Следует подчеркнуть, что отношение к болезни и ВКБ несводимы к представлениям о болезни, эмоциональной реакции на болезнь или поведенческой стратегии в связи с болезнью, хотя включают все эти три компонента и проявляются в них.
     Среди факторов, влияющих на характер отношения к болезни, выделяют следующие:
1. Клинические характеристики: степень угрозы заболевания для жизни, характер симптоматики, особенности течения (хроническое, острое, приступообразное) и актуальная фаза течения болезни (обострение, ремиссия), степень и характер функциональных ограничений, специфика лечения и его побочных эффектов и др.
2. Преморбидные особенности личности больного: характерологические особенности, особенности системы значимых отношений и ценностей, особенности самосознания (самовосприятия, самооценки, самоотношения) и др.
3. Социально-психологические факторы: возраст на момент начала болезни, социальный статус пациента и характер влияния на него болезни, адекватность/недостаточность социальной поддержки, вероятность стигматизации, представления о заболевании, характерные для микросоциального окружения больного, представления о заболевании и нормы поведения больного, характерные для общества в целом и др.
     Условно  выделяют следующие типы отношения к заболеванию (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980; Вассерман Л.И. с соавт., 2002):
1) Гармоничный тип – характеризуется трезвой оценкой своего состояния и стремлением содействовать успеху лечения.
2) Эргопатический тип – проявляется «уходом в работу от болезни», стремлением компенсировать чувство личной неполноценности в связи с болезнью достижениями в профессиональной, учебной деятельности и в целом высоким уровнем активности. Характерно избирательное отношение к лечению, предпочтение социальных ценностей ценности здоровья.  
3) Анозогнозический тип – проявляется частичным или полным игнорированием факта болезни и медицинских рекомендаций, стремлением сохранить прежний образ жизни и прежний образ Я, несмотря на болезнь. Часто такое отношение к болезни имеет защитно-компенсаторный характер и является способом преодоления тревоги в связи с заболеванием.
4) Тревожный тип – характеризуется постоянным чувством обеспокоенности соматическим состоянием, медицинским прогнозом, реальными и мнимыми симптомами болезни и осложнений, степенью эффективности лечения и т.п. Тревога в связи с заболеванием заставляет пациента испытывать новые способы лечения, обращаться к множеству специалистов, не находя, однако успокоения и возможности избавиться от опасений и страхов.
5) Обсессивно-фобический тип – проявляется навязчивыми мыслями о маловероятных неблагоприятных последствиях болезни и лечения, постоянными размышлениями о возможном влиянии заболевания на повседневную жизнь, о риске инвалидизации, летального исхода и т.п. 
6) Ипохондрический тип – проявляется в сосредоточении на субъективных болезненных, неприятных ощущениях, преувеличении страданий в связи с болезнью стремлении сообщать о своем недуге окружающим. Типично сочетание желания лечиться и неверия в успех лечения.
7) Неврастенический тип – характеризуется явлениями раздражительной слабости, повышенной утомляемости, непереносимостью болевых ощущений, вспышками раздражения и нетерпения в связи с болезнью с последующим раскаянием за собственную несдержанность.
8) Меланхолический тип – определяется сниженным настроением в связи с болезнью, унынием, подавленностью, неверием в успех лечения и возможность улучшения соматического состояния, чувством вины в связи с болезнью/немощностью, суицидальными идеями.
9) Апатический тип – характеризуется безразличием к своей судьбе, исходу заболевания, результатам лечения, пассивностью в лечении, сужением круга интересов и социальных контактов.
10) Сенситивный тип – проявляется повышенной чувствительностью к мнению окружающих относительно факта болезни, боязнью стать обузой для близких, стремлением скрывать факт заболевания, ожидая неблагожелательной реакции, оскорбительной жалости или подозрений в использовании заболевания в корыстных целях.
11) Эгоцентрический тип – характеризуется использованием заболевания с целью манипулирования окружающими и привлечения их внимания, требованием исключительной заботы о себе и подчинения их интересов своим.  
12) Паранойяльный тип – связан с уверенностью в том, что болезнь является результатом злого умысла, подозрительностью в отношении лекарств и процедур, поведения врача и близких. Побочные эффекты и возникновение осложнений рассматривается как следствие недобросовестности или злонамеренности медперсонала.
13) Дисфорический тип – проявляется злобно-тоскливым настроением в связи с болезнью, завистью, враждебностью по отношению к здоровым людям, раздражительностью, вспышками гнева, требованием подчинения окружающих личным интересам, в том числе, связанным с болезнью и лечением.

2.2. Собственно нозогенные психические расстройства
     При наличии предрасполагающих условий (особого личностного преморбида, психических расстройств в анамнезе, наследственной отягощенности психическими расстройствами, угрозы для жизни, социального статуса, внешней привлекательности пациента), дезадаптивная личностная реакция на заболевание может принимать форму клинически выраженного психического нарушения – нозогенного расстройства.
     В зависимости от психопатологического уровня и клинической картины нозогенных расстройств выделяют следующие их виды:
1. Реакции невротического уровня: тревожно-фобические, истерические, соматизированные.
2. Реакции аффективного уровня: депрессивные, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические реакции, синдром «эйфорической псевдодеменции».
3. Реакции психопатического уровня (с формированием сверхценных идей): синдром «ипохондрии здоровья», сутяжные, сенситивные реакции, синдром патологического отрицания болезни.
     Принципиальным также является разграничение нозогенных расстройств по критерию степени осознания и личностной вовлеченности пациента в ситуацию болезни. На основании этого критерия выделяют:
1. Анозогнозии
2. Гипернозогнозии
     Анозогнозия – клинико-психологический феномен, характеризующийся полным либо частичным (гипонозогнозия) неосознаванием и искаженным восприятием больным своего болезненного состояния, психических и физических симптомов болезни.
     Соответственно, гипернозогнозии характеризуются переоценкой пациентом тяжести и опасности заболевания, обусловливающей его неадекватную личностную вовлеченность в проблематику болезни и связанные с ней нарушения психосоциальной адаптации.
     Одним из факторов риска развития гипернозогнозических реакций является некорректное (неэтичное) поведение врача (медицинского персонала), приводящее к неправильной интерпретации пациентом симптомов и тяжести заболевания, а также к формированию дезадаптивных установок в отношении болезни. При этом в ряде случаев возможно развитие (ятрогенной) невротической симптоматики с выраженным тревожным и сомато-вегетативным компонентом.
     
Первичная профилактика соматогенных расстройств самым тесным образом связана с профилактикой и как можно более ранним выявлением и лечением соматических заболеваний. Вторичная профилактика связана со своевременной и наиболее адекватной терапией взаимосвязанных основного заболевания и психических расстройств.
Учитывая, что психогенные факторы (реакция на заболевание и все то, что с ним связано, реакция на возможную неблагоприятную обстановку) имеют немаловажное значение как при формировании соматогенных психических расстройств, так и при возможном утяжелении течения основной соматической болезни, необходимо применять меры и по профилактике этого рода воздействий. Здесь самая активная роль принадлежит медицинской деонтологии, одним из основных аспектов которой является определение специфики деонтологических вопросов применительно к особенностям каждой специальности.

3. Частные аспекты психических нарушений при соматических заболеваниях (по Н.П.Ванчаковой с соавт.,1996г)

3.1 Психические нарушения при онкологических заболеваниях 
     При онкологических заболеваниях могут развиваться как соматогенные, так и психогенные психические расстройства.
     Соматогенные:
     а) опухоли с первичной локализацией в головном мозге или метастазы в мозг: клиника определяется зоной поражения, представлена неврологической симптоматикой, недостаточностью или разрушением отдельных психических функций, а также астенией, психоорганическими синдромами, общемозговой симптоматикой, судорожным синдромом и реже галлюцинозами;
     б) расстройства, вызванные интоксикацией распада тканей и наркотическими анальгетиками: астения, эйфория, синдромы помрачения сознания (аментивный, делириозный, делириозно-онейроидный), психоорганический синдром.
     Психогенные:
     Представляют собой результат реакции личности на заболевание и его последствия. Одной из наиболее существенных составляющих является реакция на диагноз онкологического заболевания. В связи с этим нужно понимать, что вопрос сообщения диагноза онкологическому больному остается неоднозначным. В пользу сообщения диагноза, как правило, указывают: 
1. возможность создать более доверительную атмосферу во взаимоотношениях между больным, врачами, родными и близкими, уменьшить социальную изоляцию больного;
2. более активное участие больного в лечебном процессе; 
3. возможность принятия больным ответственности за свою дальнейшую жизнь.
     Несообщение диагноза мотивируется, прежде всего, высокой вероятностью тяжелых депрессивных реакций вплоть до суицидных попыток.
     Так иди иначе, независимо от источника информации о наличии у него онкологического заболевания человек проходит через кризис, характеризующийся следующими этапами: 
1. шок и отрицание заболевания; 
2. гнев и агрессия (переживание несправедливости судьбы); 
3. депрессия; 
4. принятие болезни.
     Представление о том, на какой стадии кризиса находится пациент, является основой психокоррекционной работы, направленной на оптимизацию лечебного процесса и повышение качества его жизни.

3.2. Психические расстройства пред- и послеоперационного периодов
     Предоперационный период
     Ведущим в патогенезе является реакция личности на заболевание и необходимость операционного вмешательства. Клиника в основном представлена тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами различной степени выраженности. Существенным в профилактике является адекватная предоперационная психологическая подготовка, включающая в себя разъяснение характера и необходимости операции, формирование установки на проведение операции и, при необходимости, снижение уровня тревожности как психотерапевтическими, так и лекарственными методами. Степень психологической подготовленности больного в результате психосоматических взаимоотношений во многом определяет как течение самой операции, так и послеоперационного периода. 
     Послеоперационный период
     Возникновение психических расстройств послеоперационного периода определяется влиянием всех трех основных групп факторов. Клиника представлена основными синдромами психических нарушений, характерными для соматических заболеваний (см. выше). 

Вопросы для самоподготовки

1. Перечислить группы факторов, способствующих развитию психических нарушений у соматических больных
2. Задачи психиатрического консультирования соматического больного
3. Перечислить общие критерии соматогенного психического расстройства (по МКБ 10)
4. Клиника астенического синдрома
5. Перечислить эмоциональные расстройства, наиболее часто встречающиеся при соматических заболеваниях
6. Внутренняя картина болезни – определение, содержание понятия (компоненты)
7. Варианты внутренней картины болезни
8. Дать определение ятрогении
9. Перечислить наиболее частые психические нарушения, возникающие у онкологических больных (связь с этиологическим фактором)
10. Перечислить наиболее частые психические нарушения в пред – и послеоперационном периоде.
Задачи: 
1. Больной 78 лет, находится на лечении по поводу дисциркуляторной энцефалопатии на неврологическом отделении соматического стационара вторые сутки. Днем укладывался в режим отделения, навещался родными, общался с врачом, обнаруживал умеренное интеллектуально – мнестическое снижение по сосудистому типу. В ночные часы состояние изменилось остро, стал беспокоен, тревожен, суетлив, не удерживался на месте, бродил по палатам, был убежден, что он «дома», искал какие – то вещи, на попытки медсестры переубедить реагировал агрессивно.
Дайте характеристику измененному сознанию больного, тактика лечения, особенности режима терапии. 
Комментарии: Пациент с сосудистым заболеванием головного мозга переносит эпизод острой сосудистой спутанности, необходимо организовать режим надзора за больным (индивидуальный пост), изоляцию, при необходимости – ограничение двигательного режима в пределах постели на период беспокойства для предотвращения ауто – и гетеротравматизации. Седативная терапия в инъекционной форме (диазепам, атаракс, галоперидол в\м), сосудистая, ноотропная терапия.
2. Больная 45 лет, 2 года назад перенесла тяжелую ЧМТ, обратилась к неврологу с жалобами на быструю утомляемость, вялость, слабость, разбитость даже после незначительных нагрузок, больше к вечеру, нарушен ночной сон, при этом сонлива днем. Отмечает  близость к слезам, несвойственную ей ранее, ранима, обидчива, при этом чрезмерно раздражительна, участились ссоры с близкими, стала вспыльчива, гневлива, трудно сдержаться. Аппетит сохранен, не худела. В беседе – эмоционально лабильна, многоречива, обстоятельна, плачет, просит помочь.
Определите психопатологический синдром, причину заболевания (соматогенное, психогенное), направления в терапии.
Комментарии: Органическое (посттравматическое) эмоционально лабильное (астеническое) расстройство. Сформировался астенический синдром с преобладанием симптомов «раздражительной слабости», генез – органический (ЧМТ в анамнезе).

Занятие №3. Психические расстройства, проявляющиеся в соматической сфере и осложняющиеся соматической патологией.

     К числу психических расстройств, проявляющихся в соматической сфере, относят прежде всего диссоциативные расстройства движений и ощущений и соматоформные расстройства, однако соматические симптомы могут наблюдаться в клинической картине и большинства других психических заболеваний.
     Психические расстройства, проявляющиеся в соматической сфере, следует отличать от психических заболеваний, осложняющихся соматической патологией, при которых:
1. Имеется объективно регистрируемая соматическая патология (при диссоциативных и соматоформных расстройствах соматическая патология либо отсутствует, либо не соответствует выраженности симптомов);
2. Соматические расстройства являются следствием патологических форм поведения (например, злоупотребление психоактивными веществами, нарушения режима питания, «рискованное» поведение и др.). 
     К психическим расстройства, осложняющиеся соматической патологией, относят прежде всего аддиктивные расстройства и расстройства пищевого поведения, хотя следует отметить, что и при многих других психических расстройствах изменения поведения и образа жизни в целом могут существенно повышать вероятность развития соматической патологии. 

1. Психические расстройства,
проявляющиеся в соматической сфере

1.1. Диссоциативные расстройства движений и ощущений (конверсионные расстройства)
     Диссоциативные расстройства движений и ощущений (F44.4-F4.7) – сенсорные и двигательные расстройства, не имеющие в своей основе объективно регистрируемых поражений нервной системы. Могут принимать следующие формы:
1. Диссоциативные двигательные расстройства (F44.4): псевдопараличи, псевдопарезы, нарушения координации, неспособность стоять без посторонней помощи (астазия-абазия);
2. Диссоциативные конвульсии (F44.5): псевдоприпадки, судороги, имитирующие эпилептический припадок, однако без жизнеопасных проявлений (опасных падений, прикусываний изыка и т.п.).
3. Диссоциативные сенсорные расстройства (F44.5): разнообразные нарушения чувствительности (кожной чувствительности, зрения, слуха).
     Симптомы диссоциативных расстройств часто отражают представления пациента о физическом заболевании и не соответствовать анатомическим и физиологическим принципам.
     Часто может выявляться «вторичная выгода» от заболевания – его способность разрешать субъективно непреодолимые для пациента трудности и конфликты, уходить от решения непосильных задач.

1.2. Соматоформные расстройства
     Соматоформные расстройства (F45) – состояния, в клинической картине которых психические нарушения скрываются за соматовегетативными симптомами, которые не имеют объективно регистрируемой органической основы либо по своей тяжести и устойчивости не соответствуют объективно выявляемым соматическим расстройствам.
     Согласно МКБ-10, выделяют следующие варианты соматоформных расстройств:
1. Соматизированное расстройство (F45.0)
2. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (неврозы внутренних органов) (F45.3).
3. Ипохондрическое расстройство (F45.2)
     
     Соматизированное расстройство – психическое расстройство, проявляющееся множественными, часто видоизменяющимися, соматическими жалобами, не имеющими основы в виде структурных поражений органов и тканей. Заболевание чаще встречается у женщин, имеет, как правило, хронический характер, с волнообразным течением. Сопровождается разнообразными эмоциональными нарушениями (тревожного, депрессивного спектра) и трудностями социальной адаптации.

     Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы – группа расстройств, проявляющихся симптомами поражения внутренних органов или систем органов, однако не имеющих объективно регистрируемой основы. Как правило, проявляются сочетанием:
1. Специфические жалобы (жалобы на расстройство определенной системы органов, например, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания);
2. Жалобы неспецифического характера (общей вегетативной лабильности);
3. Эмоциональных нарушений.
     В зависимости от характера специфических жалоб выделяют следующие варианты соматоформной вегетативной дисфункции:
F45.30 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы (например, кардионевроз, нейроциркуляторная астения)
F45.31 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы верхней части желудочно-кишечного тракта (например, психогенная аэрофагия, психогенная диспепсия, пилороспазм)
F45.32 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы нижней части желудочно-кишечного тракта (например, психогенный метеоризм, синдром раздраженного кишечника)
F45.33 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания  (психогенный кашель, психогенная одышка)
F45.34 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы мочеполовых органов  (психогенная дизурия)

     Соматизированные депрессии – депрессии, в клинической картине которых преобладают соматовегетативные нарушения, получил название маскированной или соматизированной депрессии. Компоненты депрессивной триады в этих случаях не достигают полной психопатологической завершенности.
     Соматический комплекс депрессии включает бессонницу с ранними пробуждениями, расстройства аппетита (снижение аппетита с потерей массы тела или повышение аппетита с потребностью в высоко углеводной пище с повышением массы тела), запоры, сухость слизистых оболочек, снижение либидо, сексуальные дисфункции, аменорею, алгиями различной локализации. Максимальная выраженность симптоматики отмечается в утренние часы (суточный ритм).
     
     Дифференциально-диагностические критерии соматизированной депрессии: 
1. Разнообразные телесные сенсации и вегетативные расстройства не объясняются актуальной соматической патологией.
2. Клинические проявления имеют как суточную, так и сезонную динамику.
3. Изменение массы тела на 5% от исходной (как уменьшение, так и увеличение)
4. Наличие наследственной отягощенности аффективным расстройствам 
5. Выявление в клинической картине компонентов депрессивной триады (гипотимия, моторная и идеоторная заторможенность).
6. Положительная динамика состояния в ответ на терапию антидепрессантами.
     В общесоматической практике наблюдаются разнообразные соматические «маски» депрессии: алгические (стойкие болевые ощущения в различных частях тела: цефалгическая, кардиалгическая, фибромиалгии, атипичные лицевые боли, паналгия), абдоминальная, вазомоторно-аллергическая, вегетативные дисфункции. 
     По статистике частота больных с депрессиями в практике врачей общей практики достигает 70%.
     
     Ипохондрическое расстройство психическое расстройство, проявляющееся убежденностью в наличии у себя тяжелого, неизлечимого соматического заболевания, не соответствующее действительности.
     Согласно МКБ-10 ипохондрическое расстройство диагностируется при упорной убежденности пациента (как минимум шестимесячной давности) в наличии одного или двух конкретных соматических заболеваний, обусловливающей серьезную обеспокоенность, навязчивые опасения и негативные переживания, заставляющей постоянно искать медицинскую помощь при невозможности принять заверения в отсутствии физических причин соматических симптомов.
     К основным элементам ипохондрического синдрома относят разнообразные телесные сенсации: парестезии (ощущение онемения, покалывания, ползанья мурашек), психалгии (боли, нередко множественные, возникающие без объективных причин), сенесталгии (боли причудливого характера), сенестопатии (спонтанные тягостные ощущения, которые больные затрудняются описать), синестезии (ощущение тотального физического недомагания).
     Особенностью  состояния является концентрация пациентов на патологических ощущениях с полной поглощенностью ими и исключение какой-либо иной, не связанной с ипохондрическими переживаниями деятельности.
     По статистике ипохондрические состояния составляют от 3 до 10% среди пациентов врачей общей практики. 
     Ипохондрические синдромы могут быть невротического, субпсихотического и психотического (бредового) уровня. 
     Круг нозологических форм, при которых встречаются ипохондрические расстройства, достаточно широк, это и эндогенные заболевания (шизофрения, биполярное аффективное расстройство), и органические поражения ЦНС (сосудистые заболевания головного мозга), и невротические и патохарактерологические расстройства. 
     
     Дисморфизм (дисморфофобия, дисморфомания)  –  разновидность ипохондрических синдромов, преимущественно дебютирующая в подростковом возрасте (до 80%), могут быть транзиторным этапом формирования нормального восприятия своего физического Я. 
     Дисморфофобия – опасение наличия у себя воображаемого физического недостатка или уродства, расстройство невротического уровня. 
     Дисморфомания – убежденность в наличии у себя воображаемого физического недостатка или уродства, является бредовым расстройством. 
     Дисморфоманический синдром включает в себя триаду признаков: идеи физического недостатка, идеи отношения (больные опасаются, что окружающие замечают, обсуждают и смеются над их «недостатками).
      Больные с дисморфоманией и дисморфофобией склонны диссимулировать свое состояние. В связи с этим важно отметить наличие двух характерных симптомов, которые выявляются при расспросе больных и их родственников: симптом «зеркала» (пристальное, занимающее много времени разглядывание себя в зеркале) и «фотографии» (избегание фотографирования).
     Для данной категории больных характерно активное обращение к врачам различных специальностей – косметологам, пластическим хирургам, челюстно-лицевым хирургам, стоматологам, эндокринологам. 




2. Психические расстройства,
осложняющиеся соматической патологией

2.1. Расстройства пищевого поведения(F50)
     В структуре расстройств пищевого поведения центральное место занимают два синдрома:
1. Нервная анорексия
2. Нервная булимия
     
     В основе нервной булимии и нервной анорексии лежат дисморфоманические или дисморфофобические переживания избыточной полноты тела в целом или его отдельных частей. Возраст начала заболевания 14-18 лет. Болеют чаще девушки (соотношение – 6:1 для булимии и 10:1. для анорексии). В преморбиде характерны инфантильность, преобладание истероидных и тревожно-мнительных черт характера. Характерные сферы увлечений с повышенными требованиями к строгому поддержанию постоянной массы тела (спортсменки, балерины, манекенщицы, фотомодели). 
     
     Нервная анорексия – психопатологический синдром, характеризующийся намеренным и целенаправленным снижением пациентом массы своего тела, приводящим к истощению, психоэндокринным нарушениям и сопутствующим нервно-психическим нарушениям.
     Диагностические критерии нервной анорексии:
1. Вес тела на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого;
2. Потеря веса вызвана самим пациентом за счет соблюдения строгой диеты и/или целенаправленного использования специальных средств снижения веса (значительных физических нагрузок, приема слабительных средств, искусственного вызывания рвоты и др.);
3. Выраженное искажение образа своего тела;
4. Эндокринные изменения (аменорея у женщин с установившейся менструальной функцией) 
Дифференциальный диагноз следует проводить с соматическими заболеваниями (опухоль мозга, синдром мальадсорбции и др.), злоупотреблением психоактивными веществами ( в первую очередь, психостимуляторами), депрессивными расстройствами.
Течение и прогноз: 40% больных выздоравливают, 30% - периодически рецидивирующее течение, 30% - хроническое течение.

     Нервная булимия – психопатологический синдром, характеризующийся повышенной озабоченностью контролированием веса тела, систематическими приступами переедания с последующим использованием «очищающих» средств для снижения полнящего эффекта пищи. 
     Диагностическими критериями нервной булимии являются:
1. Неконтролируемые приступы обжорства, длящиеся 1-2 часа
2. Наличие компенсаторного поведения (вызывание рвоты, прием слабительных, мочегонных средств, голодание, чрезмерная физическая нагрузка)
3. Приступы должны возникать не реже 2 раз в неделю на протяжении 3 месяцев
4. Больные обнаруживают чрезмерную озабоченность своей массой тела, фигурой.
Дифференциальный диагноз проводят с эквивалентами эпилептических припадков, депрессивными расстройствами, сахарным диабетом, церебрально-атрофическими процессами.
Течение, как правило, хроническое, может осложнятся нарушениями электролитного баланса и метаболическим алкалозом. 

2.2. Соматические осложнения при алкогольной зависимости
     Алкогольный абстинентный синдром (ААС)
     ААС возникает в течении нескольких часов после полного прекращения длительного (как минимум несколько дней) интенсивного употребления алкоголя.
     Абстинентный синдром включает в себя комплекс психических, неврологических и соматовегетативных нарушений.
Соматовегетативные нарушения представлены слабостью, гипергидрозом, тахикардией, повышением АД, тошнотой, рвотой.
Тремор пальцев рук, век, кончика языка, гиперрефлексия, атаксия относятся к неврологическим нарушениям.
     Психические нарушения при неосложненном ААС представлены бессонницей, тревогой, раздражительностью, снижением настроения, астенией. 
     На фоне ААС наблюдается декомпенсация имеющихся соматических заболеваний. 
      Утяжелять течение ААС может наличие специфичных для клиники алкоголизма таких соматических заболеваний, как панкреатит, миокардиодистрофия, цирроз печени, пневмония. Кроме того, следует принимать во внимание длительность запоя и степень общего истощения пациента.
     Осложнениями ААС являются делирий, вербальный галлюциноз, параноид, Корсаковский психоз и судорожного синдрома.
     Лечение ААС включает в себя проведение дезинтоксикационной, дегидротационной, седативной и необходимой коррекционной (соматического состояния) терапии. 



Вопросы для самоподготовки.
1. Перечислить варианты диссоциативных расстройств
2. Дать определение соматоформным расстройствам
3. Дать определение соматоформной вегетативной дисфункции, перечислить клинические варианты 
4. Перечислить дифференциально-диагностические критерии соматизированной депрессии
5. Перечислить клинические варианты масок депрессии
6. Компоненты ипохондрического синдрома
7. Дисморфомания и дисморфобия – определение понятий (указать уровень расстройства)
8. Перечислить диагностические критерии нервной анорекии
9. Клиническая картина нервной булимии
10. Клиника неосложненного ААС.
Задачи:
1. Больной 37 лет, находится на лечении на травматологическом отделении по поводу скелетной травмы (переломы ребер, плеча), полученной в результате ДТП 3 дня назад. Из анамнеза известно, что злоупотребляет спиртным, форма алкоголизации – запойная, неоднократно лечился у нарколога, в день травмы – признаки алкогольного опьянения средней степени. Со вчерашнего дня – общий тремор, признаки вегетативной лабильности (гиперемия лица, потливость, повышенное АД, учащенный пульс), тревожен, не спал ночью. Сегодня к вечеру – крайне тревожен, суетлив, испуган, озирается по сторонам, к чему – то прислушивается, отвечает на несуществующие телефонные звонки, разговаривает без собеседника, пытается снять гипсовую повязку.

Какое состояние развивается у пациента, как лечить? Какие профилактические мероприятия, ориентируясь на анамнез, необходимо было предпринять?

Комментарии: У пациента с хроническим алкоголизмом на фоне прерывания алкоголизации нарастали явления алкогольного абстинентного синдрома (вегетативная и эмоциональная лабильность, тремор, нарушения сна), в настоящее время развивается делириозная симптоматика (синдром отмены алкоголя с делирием). Необходимо обеспечить режим строгого надзора, ограничения двигательного режима, дезинтоксикационная (глюкоза, физ.раствор, электролиты, аскорбиновая кислота, витамины группы В, метадоксил), седативная терапия. Для профилактики психотического состояния необходимо было начало в первые сутки после поступления дезинтоксикационной и седативной терапии (сибазон, реланиум, феназепам в\м).

2. Больная 18 лет, на прием к гастроэнтерологу привели родители, последние 2 года соблюдала разнообразные диеты, усиленно занималась спортом, за последние месяцы значительно похудела (вес 43 кг), жалобы на снижение аппетита, тошноту, рвоту, обследовалась по настоянию родителей, причина потери веса обнаружена не была. В беседе замкнута, отвечает односложно, контакт формальный, снижение веса значительным не считает, боится «толстеть», соглашается лишь, что «худеть дальше пока не надо», своей фигурой не довольна. Объяснить снижение веса не может, уверяет, что питается достаточно, перечисляет блюда, съеденные вчера. Потеряла интерес ко всему, не связанному со здоровым образом жизни, правильным питанием, перестала общаться с друзьями, с трудом закончила школу, конфликтует с родителями.
О каком расстройстве пищевого поведения можно думать? С чем связаны предъявляемые жалобы, о чем не говорит пациентка? Что, вероятнее всего, лежит в основе патогенеза расстройства пищевого поведения? Настороженность в плане дебюта какого эндогенного психического расстройства необходима, нужно ли настаивать на консультации психиатра?
Комментарии: У пациентки, вероятно, имеет место нервная анорексия. Снижение веса связано с осознанным отказом от еды, уменьшением количества съеденного, провоцированием рвоты после приема пищи. В основе нарушения пищевого поведения – переживания дисморфофобического и дисморфоманического круга, дифферецировать в данном случае сложно из-за формальности контакта с больной,  свои переживания не раскрывает. Консультация психиатра и участие в терапии являются обязательными. Состояние низкокурабельно в амбулаторном или неспециализированном стационарном варианте терапии, высока частота рецидивов, высок риск необратимых последствий. Нельзя исключить дебют шизофрении.

Занятие №4. Основы неврозологии

     Неврозы – группа функциональных расстройств, проявляющихся преимущественно эмоциональными и соматовегетативными нарушениями, которые по своим качественным характеристикам и интенсивности не соответствуют тяжелой психической патологии, то есть могут быть отнесены к категории «пограничных» состояний.
     В зависимости от понимания причин и механизмов патогенеза предлагаются разные определения невроза. В отечественной неврозологии одним из общепринятых является следующее определение, подчеркивающее роль личности в этиопатогенезе данного заболевания:
     Невроз – преимущественно психогенное (конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых отношений личности (психогенного фактора) и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотической симптоматики (Карвасарский Б.Д., 1990).
     Определяющие характеристики невроза:
1) Обратимость патологических нарушений.
2) Психогенная природа.
3) Доминирование в клинической картине эмоциональных и функциональных соматовегетативных нарушений.

Диагностика неврозов
     Негативная диагностика неврозов направлена на исключение заболеваний со сходной симптоматикой, в частности, соматических, соматогенных (органических) психических расстройств, личностных расстройств, в некоторых случаях шизофрении.
     При негативной диагностике к неврозам относят те заболевания, при которых в первую очередь отсутствуют органические изменения со стороны нервной системы и внутренних органов, на которые указывают жалобы больного. Такая диагностика значима с точки зрения нацеленности врача на возможно более полное исследование больных с нарушениями, диагностируемыми как неврозы из-за отсутствия в сложных случаях четких границ между неврозами и неврозоподобными расстройствами не психогенной природы. С другой стороны, всестороннее клинико-лабораторное исследование позволяет установить природу и значение органического компонента при сочетаниях неврозов с другими заболеваниями и выявить биологическую основу, участвующую в симптомообразовании (по Ванчаковой Н. П. и соавт., 1996).
     При негативной диагностике также необходимо учитывать следующее:
* В отличие от соматогенных и органических психических расстройств невроз является преимущественно психогенией. Динамика клинической картины невроза, как правило, соотносится с динамикой психотравмирующей ситуации, тогда как в динамике соматогенных (органических) психических расстройств решающею роль играет соматический (органический) фактор.
* В отличие от личностных расстройств неврозы имеют ситуационный характер, не затрагивают всю личность больного, обратимы, то есть, не соответствуют критериям психопатий (тотальность, стабильность, социальная дезадаптация).

     При позитивной диагностике неврозов решающее значение имеет:
* установление психогенного характера заболевания;
* выявление невротических синдромов.
     Психогения – заболевание, при котором обнаруживается психологически понятная связь между личностью, ситуацией и болезнью.
      Критерии психогении:
1. Связь психогении с личностью больного, с психотравмирующей ситуацией, с субъективной трудностью это ситуации для личности и ее неспособностью в данных условиях ее разрешить. 
2. Наличие определенного соответствия между возникновением/динамикой  клинических проявлений психического нарушения и психотравмирующей ситуации. 
3. Наличие определенного содержательного соответствия между клиническими проявлениями и характером психотравмирующей ситуации, с доминирующими переживаниями и наиболее сильными потребностями личности.
4. Более высокая эффективность психотерапевтических (по сравнению с биологическими) методов лечения.
     
     К невротическим синдромам относят:
* Астенический
* Фобический
* Синдром невротической депрессии 
* Обсессивный
* Ипохондрический
* Функциональные вегетативные расстройства (перманентные или в форме кризов)
* Психогенные двигательные и сенсорные расстройства 
* Психогенные сексуальные расстройства
* Синдром нервной анорексии
* Психогенные нарушения сна
* Психогенные головные боли
     
     На основе клинических проявлений и механизмов психологического патогенеза выделяют следующие формы неврозов:
* Неврастения
* Истерический невроз
* Невроз навязчивых состояний
     
     В динамике неврозов выделяют этапы:
1. невротического состояния
2. невротического развития

Концепции неврозогенеза
     Согласно современным представлениям невроз понимается как заболевание, развитие которого определяется взаимодействием психологических, социальных и биологических факторов.
     К психологическим факторам в первую очередь относят особенности личности, определяющие ее невозможность преодоления отдельных (психотравмирующих, наиболее значимых для личности) ситуаций.
     К числу значимых социальных факторов можно отнести низкий социальный статус и другие неблагоприятные социальные условия.
     Среди биологически факторов выделяют  наследственность, пол (среди больных преобладают лица женского пола в соотношении от 2:1 до 12:1), нейродинамические сдвиги и др.
     
     Единой общепризнанной концепции патогенеза неврозов не существует, однако отчетливо выделяются два основных направления в зависимости от понимания исследователями соотношения психологических и биологических факторов в развитии неврозов.
     
     Наиболее известным подходом в рамках «биологического» направления является учение И.П. Павлова. И.П. Павлов понимал невроз как результаты «срыва» нервной деятельности, который может быть обусловлен одним из трех факторов: перенапряжением раздражительного, тормозного процессов или их подвижности. Тип высшей нервной деятельности, выступая в качестве «почвы», может либо облегчать (слабый тип), либо препятствовать возникновению невроза. Неврастения чаще возникает у лиц со слабым или сильным неуравновешенным или повышенно-тормозным типом. При неврастении отмечаются общие расстройства корковой динамики, нарушения взаимодействия коры с нижележащими отделами. Этим объясняется наличие в клинической картине различных вегетативных расстройств. Истерия – взаимосвязана со слабым художественным типом ВНД, активной подкорковой деятельностью. Психастения чаще формируется у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной деятельности над субкортикальной. Патофизиологической основой навязчивостей И.П. Павлов считал явления патологической инертности нервных процессов – «очаги застойного возбуждения». Для фобий характерна пассивно-оборонительная реакция. В основе общих фобий лежит механизм патологического инертного возбуждения (эрейтофобия), других – механизмы патологического застойного торможения (агорафобия, клаустрофобия) ( по Ванчаковой Н. П. и соавт., 1996).
     В рамках «психологического» направления разрабатываются концепции, позволяющие раскрыть роль личности в патогенезе невротических расстройств. 
     Психологические теории неврозогенеза представлены в рамках трех фундаментальных направлений психологии и психотерапии:
* Психодинамического
* Когнитивно-поведенческого
* Гуманистического
     
     Психодинамическое направление зародилось в недрах классического психоанализа (З.Фрейд) и в дальнейшем развивалось преимущественно в русле психоаналитических идей. При психодинамическом подходе психическая жизнь человека рассматривается с точки зрения взаимодействия, борьбы и конфликтов ее составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности). Соответственно, невроз трактуется как результат внутриличностных конфликтов, точнее, невозможности или неудачных попыток их разрешения.
     Важной заслугой психоанализа в понимании патогенеза неврозов явилось привлечение внимания к бессознательному в психике человека, а также исследование роли раннего детского опыта в формировании предпосылок для психологических трудностей во взрослой жизни.
     В рамках психодинамического направления в связи с изучением проблемы неврозогенеза сформировалась и получила развитие концепция психологической защиты.
     Психологическая защита – это бессознательные или частично осознаваемые способы уменьшения эмоционального дискомфорта в связи с действием психотравмирующих факторов. 
     Выделяют разнообразные механизмы психологической защиты, например,
* Вытеснение – непроизвольного устранения в бессознательное неприемлемых мыслей, побуждений, чувств.
* Отрицание – отказ от признания неприемлемой реальности.
* Регрессия – неосознанное возвращение к более раннему уровню приспособления, «инфантильным» формам поведения, позволяющим удовлетворять актуальные желания и потребности.
* Проекция – механизм отнесения к другому лицу или объекту мыслей, чувств, мотивов и желаний, которые на сознательном уровне неприемлемы для человека и отвергаются им. 
* Рационализация – механизм использования рациональных основания для оправдания неблаговидных/неприемлемых действий, мыслей, чувств.
     Ригидным и устойчивым формам психологической защиты отводится существенная роль в развитии невротических расстройств.
     
     Среди отечественных психодинамических концепций неврозогенеза наибольшее значение имеет патогенетическая концепция неврозов В.Н. Мясищева, основанная на концепции отношений. Система отношений, согласно В.Н. Мясищеву, является главной характеристикой личности, а само отношение понимается им как индивидуальная сознательная (или способная к осознанию), избирательная психологическая связь человека с различными сторонами действительности, находящая отражение на когнитивном (интеллектуальном), эмоциональном и поведенческом уровнях – в представлениях, переживаниях, действиях. Невроз рассматривается В.Н. Мясищевым как результат нарушения и/или конфликта особо значимых отношений личности.
     Типология внутриличностных конфликтов по В.Н. Мясищеву:
* Истерический – это конфликт между чрезмерно завышенными претензиями личности и недооценкой или полным игнорированием реальных условий или требований окружающих.
* Психастенический – это конфликт между собственными внутренними тенденциями и потребностями, как правило, между желанием и долгом.
* Неврастенический – это конфликт между возможностями личности и ее завышенными требованиями к себе.
     
     Когнитивно-поведенческое направление (А. Бек, А.Эллис и др.) в неврозологии акцентирует внимание на когнитивных механизмах формирования дезадаптивного поведения человека и дезадаптивных способов эмоционального реагирования. Когнитивный компонент при этом определяется иррациональными представлениями, убеждениями, суждениями, оценками и др. (когнициями).
     Тенденциозность в суждениях и умозаключениях, обусловленная фундаментальными когнитивными структурами человека (базовыми убеждениями) определяет фиксированные формы его дезадаптивного эмоционального и поведенческого реагирования (невроз).
     В частности, А. Бек, один из основателей когнитивной психотерапии, выделяет следующие тенденции в умозаключениях (систематические когнитивные ошибки), определяющие склонность человека к негативным переживаниям: 
* Произвольное (необоснованное) умозаключение. 
* Избирательное восприятие (чрезмерное внимание к несущественным негативным деталям и игнорирование более существенной положительной информации).
* Склонность делать глобальные выводы на основе единичных событий.
* Тенденция недооценивать существенные достижения.
* Тенденция связывать внешние события с собственными действиями.
* Дихотомическое мышление – склонность к суждениям типа «либо/либо» (отсутствие полутонов в оценках).
     В соответствии с пониманием механизмов неврозогенеза когнитивно-поведенческая терапия неврозов направлена на коррекцию иррациональных убеждений (мыслей, оценок, представлений) и недаптивных когнитивных тенденций человека.
     
     Гуманистическое направление (А. Маслоу, К. Роджерс, В. Франкл и др.), противопоставляющее себя как псхиходинамическому, так и когнитивно-поведенческому, акцентирует значение ценностно-смысловой сферы личности, потенциал актуализации и развития личностных возможностей. Невроз при этом понимается как результат «самоотчуждения», блокирования возможностей для самовыражения и самореализации, подавления внутренних переживаний или потери соответствия им, нарушения ценностно-смысловой связи с окружающим миром, духовный кризис.
Неврастения (F 48.0).
     Неврастения является наиболее частой формой неврозов. Для клинической картины неврастении характерны общеневротические нарушения: бессонница, головные боли и различные вегетативно-висцеральные симптомы. Стадии течения. Разделяют гиперстеническую, переходную (или раздражительную слабость) и гипостеническую формы неврастении, которые одновременно рассматривают как стадии заболевания. Для гиперстенической формы неврастении характерны повышенная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, повышенная чувствительность к незначительным раздражителям, слезливость, нарушение внимания. При раздражительной слабости наблюдаются повышенная возбудимость, истощаемость, легкие переходы от гиперстении к гипостении. Гипостеническая форма характеризуется выраженной астенией (психической и физической). Снижается работоспособность, пациенты постоянно вялы, утомлены, жалуются на сонливость.
     Симптомы. Эмоциональные нарушения при неврастении могут приобретать депрессивную окраску и по мере развития заболевания могут достигать степени невротической депрессии. Часто встречаются  астеноипохондрические и депрессивно-ипохондрические симптомы. При неврастении встречаются все варианты невротических расстройств сна. Из вариантов головных болей чаще встречаются нервно-мышечные головные боли. Почти облигатными являются симптомы вегетативной дисфункции (гипергидроз конечностей, лабильность пульса, чаще тахикардия, равномерное повышение сухожильных рефлексов, мышечные боли, тремор пальцев вытянутых рук и вегетативные кризы). Часто встречаются сексуальные расстройства: у мужчин – преждевременная эякуляция и ослабление эрекции, а также снижение полового влечения; у женщин – снижение полового влечения, неполное ощущение оргазма, иногда аноргазмия. В качестве симптомов неврастении описаны расстройства висцеральных функций: сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта и т.д. Особенностью личности, способствующей во многом развитию неврастении, является стремление к чрезмерным, превышающим реальные возможности усилиям в основных видах деятельности. Эта особенность чаще формируется в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровье стремление к успеху без реального учета сил и возможностей индивида.
     Психологический смысл симптомов. При поступлении внешних и внутренних сигналов, свидетельствующих о неадекватности представлений больного о собственной личности, актуализируется конфликт между чрезмерной требовательностью к себе и недостаточностью личностных ресурсов. Это приводит к нарастанию неврастенических симптомов (невротическая депрессия, астеноипохондрические симптомы). В результате больной уходит от продуктивного решения внутриличностного конфликта и от восприятия несоответствия «образа Я» и действительных черт личности, обосновывая свою пассивность наличием у него заболевания.
     Конфликтная патогенная ситуация, наиболее типичная для неврастении, представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, и ее стремлениями и завышенными требованиями к себе – с другой. В определенной степени способствуют возникновению данного типа конфликта высокие требования, предъявляемые условиями возрастающего темпа и напряжения современной жизни. Утомление и переутомление, которым многие авторы придают значение самостоятельного этиологического фактора при неврозах, правильнее рассматривать как следствие отмеченных выше особенностей личности и патогенной конфликтной ситуации, характерных для данной формы невроза. Типичными вариантами невротических конфликтов при неврастении являются конфликты между потребностями в быстром достижении и невозможностью адекватного ей усилия, агрессивными тенденциями и нормальными желаниями пациента; потребностью достижения успеха в различных областях жизни и невозможностью совместить эти потребности. Суммационно конфликт при неврастении можно выразить как «хочу и не могу» (по Ванчаковой Н. П. и соавт., 1996).
     Дифференциальный диагноз неврастении с неврастеноподобными синдромами при других заболеваниях представляет большие трудности. При неврастении в большей мере, чем при других формах неврозов, правильная диагностика требует привлечения не только негативных, но и позитивных характеристик диагностики невротических состояний. Успех в решении этой задачи обеспечивают:
1) тщательное клиническое исследование висцеральных систем, центральной и периферической нервной системы;
2) проведение объективных исследований;
3) выявление соматизированных психических симптомов и их динамики методом позитивной диагностики;
4) знание особенностей клиники психических расстройств, прежде всего соматизированной депрессии и неврозоподобной шизофрении;
5) знание клиники сочетанных нарушений органической и невротической природы.
Истерический невроз (конверсионные расстройства) (F 44: диссоциативные (конверсионные расстройства)).
     Для пациентов характерна чрезмерно пестрая полиморфная симптоматика, которая включает в себя психические расстройства, моторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные нарушения.
     Эмоциональные нарушения чаще выступают в виде колебаний настроения, его снижения, страхов. Для них характерна небольшая глубина, большая выразительность, их усиление во время общения с врачом или другими лицами и ситуативная их обусловленность.
     К двигательным нарушениям относят судорожные припадки, параличи, парезы, истерическую астазимо-абазию, гиперкинезы, контрактуры, блефароспазм, афонию и мутизм.
     К сенсорным нарушениям относятся гиперестезии и парестезии, гипестезии, истерическая глухота и слепота.
     К числу соматовегетативных проявлений конверсионных расстройств относят нарушения сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативные и сексуальные расстройства.
     Личность больных характеризуется эгоцентризмом, экстравертированностью, повышенной внушаемостью. В современной психопатологии больные конверсионными расстройствами описываются как личности, структура которых включает и черты психастенического радикала, такие как неуверенность в себе, сложность в выборе альтернативных решений, нерешительность, тревожная мнительность; в других случаях – проявления некоторой шизоидности: сенситивность, эмоциональная холодность, трудность контакта и др.
     Характерные типы патогенных конфликтов определяются неадекватно завышенными претензиями личности к окружающим, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных условий. Отмечают превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе; недостаточно критичное отношение к своему поведению, конфликт между потребностью в независимости и зависимым положением; конфликт между сексуальными потребностями и требованиями среды; выраженной потребностью проявить себя и отсутствием положительного подкрепления со стороны значимого окружения. Суммационный конфликт при конверсионных расстройствах можно определить как «хочу, но не дают».
     Психологический смысл конверсионных симптомов. Симптомы приводят к устранению из поля внимания неприемлемого для больного мотива, отказу от самостоятельного решения трудностей, устранению от реальной оценки собственной роли в конфликтной ситуации. Эмоциональное напряжение снижается, конфликтные переживания смягчаются. Симптомы, таким образом, приобретают характер «условно приятных», ведут вторично к частичному удовлетворению потребностей пациентов, что формирует тенденцию бегства в болезнь.
     При дифференцировании истерии и органических нарушений ЦНС важно не исключение одного из заболеваний, а выяснение соотношения конверсионного и органического компонентов в общей картине заболевания. Конверсионные реакции могут возникать как самостоятельное расстройство, как сопутствующее расстройство при органическом заболевании, и как функциональное нарушения, обусловленное органическим заболеванием (по Ванчаковой Н.П. и соавт., 1996).
Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивные расстройства) (F 42).
     Обсессивно-компульсивные расстройства как невроз встречаются реже, чем конверсионные расстройства (истерия) или неврастения. Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется тем, что навязчивости (как правило, фобии) являются наиболее выраженной частью клинической картины. Больные критически относятся к нарушениям и внутренняя борьба с обсессивно-компульсивными расстройствами наиболее выражена. Больные вне и даже во время обострения симптомов достаточно активны, собраны и стараются не обнаружить наличия у себя навязчивостей. Симптомы астении выражены умеренно.
     Стадии развития фобических переживаний по Асатиани:
1) возникновение страха непосредственно в фобической ситуации;
2) возникновение страха в преддверии ситуации;
3) возникновение страха при мысли о ситуации.
  Обсессивно-компульсивные расстройства как отдельная форма развиваются не только при психастенических чертах характера, таких как неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость, но и у лиц без таковых. В этих случаях могут быть выявлены сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности при склонности к задержке внешних проявлений эмоций, что приводит к постоянной фиксации на значимых для них и сложных жизненных обстоятельствах.
     Характерный внутриличностный конфликт. Противоречивые внутренние тенденции выражаются в борьбе между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. Личность колеблется в борьбе двух противоположных тенденций и если одна из них становится доминирующей, продолжая встречать противодействие другой, то создаются благоприятные возможности для возникновения невроза навязчивых состояний. В целом, конфликт при неврозе навязчивых состояний можно выразить как «хочу, но не имею права».
     Дифференциальная диагностика обсессивно-компульсивных расстройств как невроза с другими формами неврозов требует учета клинической картины этого заболевания, а также двух других критериев – особенностей личности и специфики невротического конфликта, психотравмы. Эти критерии указывают суть позитивной диагностики невроза и дифференцирования с другими заболеваниями, в клинической картине которых обсессивно-компульсивная симптоматика может быть выраженной (психопатии, циклотимия, неврозоподобная шизофрения, органические заболевания головного мозга).
     

     
Невротические расстройства внутренних органов (системные неврозы) (F 45).
     Соматовегетативные нарушения, как видно из выше сказанного, отмечаются в любом неврозе. Такие нарушения могут выходить на передний план в клинической картине заболевания, приобретая характер устойчивого функционального нарушения со стороны того или иного органа или системы. По отношению к таким состояниям применялись понятия системные или органные неврозы. В настоящее время они рассматриваются в рубрике F 45:соматоформные расстройства в подрубрике F45.3: Соматоформная вегетативная дисфункция:
     - .30: сердца и сердечно- сосудистой системы;
     - .31: верхней части желудочно- кишечного тракта;
     - .32: нижней части желудочно-кишечного тракта;
     - .33: дыхательной системы;
     - .34: урогенитальной системы;
     - .38: другого органа или системы.
     Наиболее частыми среди проявлений невротических расстройств внутренних органов являются нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Их картина может быть сведена к следующим основным синдромам: кардиалогическому, нарушениям ритма и сосудистой дистонии.
     Кардиалгия – ноющее или колющее ощущение в области сердца, как правило, без иррадиации, либо очень кратковременное, либо, наоборот, длительное, провоцируемое психотравмирующими ситуациями, обычно купируемое нитратами и сопровождающееся чувством страха.
     Синдром нарушения сердечного ритма при неврозах проявляется в виде субъективного ощущения учащения, замедления или перебоев сердца, причем реальные нарушения встречаются только в половине случаев. Ощущения характеризуются необычностью и сопровождаются страхом смерти.
     Артериальная гипертензия при неврозах характеризуется транзиторным повышением в основном давления, сопровождающегося субъективно тягостными ощущениями (головной боли, боли в области сердца, нехватки воздуха), а также страхом смерти, например, от инсульта или других заболеваний. Состояния возникают, как правило, в связи с психотравмирующей ситуацией.
     Расстройства дыхания при неврозах могут быть разделены на два варианта:
1) расстройства дыхания как основное проявление невроза (синдрома нарушения ритма дыхания и ларингоспазм);
2) респираторные нарушения, как один из симптомов наряду с другими висцеро-вегетативными нарушениями (при вегетативных кризах, страхе замкнутого пространства и многих других расстройствах).
      Ларингоспазм. Как правило, фиксация симптома происходит при поперхивании едой или пищей. В дальнейшем это состояние может возникать либо как реакция на психотравмирующую ситуацию, либо – в виде постоянного избегания приема пищи и жидкости из-за боязни поперхнуться и умереть.
     Невротическая одышка – субъективно переживается как чувство нехватки воздуха. Больным кажется, что воздух не проходит в легкие, что-то мешает этому. Характерно частое поверхностное дыхание с затрудненным вдохом.
     Наиболее типичным психогенным нарушением функции пищевода является его спазм, возникающий на фоне психической травмы. Далее возможна невротическая фиксация этой реакции. Во время еды наблюдается задержка прохождения пищевой массы, сопровождающаяся неприятными ощущениями в загрудинной области. Пищевой комок некоторое время остается без движения, а затем либо с усилием проталкивается в желудок, либо выводится рвотой. Характерно, что больные легче проглатывают твердую пищу, чем жидкую. Затем подобные ощущения возникают независимо от приема пищи при мыслях или виде еды. Эти состояния сопровождаются тревогой и страхом.
     Симптомы нарушения функции желудка при неврозах включают аэрофагию, отрыжку, срыгивание, рвоту и гастралгии.
     Нарушения кишечника чрезвычайно разнообразны и клиническая картина их определяется различной степенью нарушения секреторной, моторной и чувствительной функций. В клинические проявления входят разнообразные болевые синдромы, парестезии, диарея и т.д. Особенно следует выделить перистальтическое беспокойство кишечника (кишечные кризы). В этих случаях фиксируется однократно возникшее при стрессе усиление перистальтики, сопровождающееся громким урчанием, метеоризмом, позывами на отхождение газов и дефекацию, и провоцируется тревожным ожиданием повторения расстройств в самых неподходящих местах. Нарушение может приобретать характер навязчивости.
     Невротические расстройства функции мочеиспускания включают учащенное мочеиспускание по типу императивного позыва (особенно в общественных местах, сопровождаемое тревожными переживаниями); затруднение или задержку мочеиспускания в присутствии посторонних или при угрозе их появления, а также невротическую полиурию и полидипсию. Невротический энурез учащается при обострении психотравмирующей ситуации, после волнений, сочетается с нарушением сна и неустойчивостью настроения, раздражительностью, капризностью, страхами ( по материалам Ванчаковой Н. П. и соавт., 1996).
     
1 Определение невроза.
2. Перечислить основные клинические признаки неврозов.
3. Перечислить варианты диагностики неврозов .
4. Критерии психогений.
5. Перечислить основные клинические формы неврозов.
6. Перечислить факторы, предрасполагающие к развитию неврозов.
7. Перечислить основные теории неврозогенеза.
8. Внутренний конфликт-определение понятия, варианты.
9. Механизмы психологической защиты - дать определение, перечислить наиболее частые варианты.
10. Клиническая картина невроза навязчивых состояний.
Задачи:
1. Пациентка 29 лет, обратилась к кардиологу с жалобами на приступы учащенного сердцебиения, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, дурноты, головокружением. Впервые подобный пароксизм возник при поездке в метро (в вагоне было много пассажиров, душно) около месяца назад, затем дважды повторялся при спуске по эскалатору метро. Поездок в метро избегает, боится повторения таких эпизодов, добирается наземным транспортом, тревожится по поводу состояния своего здоровья,  не может избавиться от размышлений о том, что может произойти («никто не окажет помощь, упаду, серьезные осложнения и т.д.»), убеждена в наличии серьезной патологии со стороны сердечно – сосудистой системы.
О формировании какого невротического синдрома можно думать? Генез пароксизмов вегетативной дисфункции? Рекомендации по терапии?

Комментарии: Тревожно – фобический синдром. Вегетативная дисфункция (учащенное седцебиение, нехватка воздуха, специфическая дурнота, головокружение) носят характер носят характер пароксизма тревоги (паническая атака), на этом фоне сформировались переживания фобического спектра («тревога ожидания» приступа, страх за свое здоровье, возможные негативные последствия, избегание «опасной ситуации»). Терапия: курсом антидепрессанты с противотревожным, антифобическим действием не менее 2 – 3 месяцев (пароксетин, анафранил, ципрамил, сертралин и др.), при приступе клоназепам, реланиум однократно.

2. Больной 48 лет, за последний год – порядка 10 госпитализаций в соматические стационары на отделения различного профиля. Жалобы разнообразны, относительно всех органов и систем, центральная – «чувствую себя очень плохо», выписка из стационаров, чаще по настоянию самого больного, т.к. проводимым обследованием и его результатами, а также терапией всегда не доволен. Убежден в существовании серьезного недиагностированного заболевания, обижен недостаточным вниманием врачей. Потерял работу, живет с мамой. Подавлен, угрюм, плохо спит, плохой аппетит, заметно похудел (около 15 кг за год).
О каком невротическом синдроме можно думать? Возможные варианты невротического конфликта? Рекомендации по терапии.

Комментарии: Депрессивно – ипохондрический синдром. Варианты невротических конфликтов см. гл. 4. В терапии необходимы антидепрессанты курсом несколько месяцев (леривон, феварин, сертралин и др.), атипичные нейролептики (эглонил, флюанксол, клопиксол). 

Занятие №5. Фармакотерапия психосоматических заболеваний.

      Фармакотерапия психических (в том числе и психосоматических) расстройств является одной из наиболее быстро развивающихся областей клинической медицины. Основными направлениями психофармакотерапии являются разработка новых (с заранее заданными свойствами) препаратов и уточнение показаний к применению уже существующих. 
      Лекарственная терапия психосоматических расстройств направлена на смягчение или устранение патологических моделей поведения, мышления или настроения.
      Достижение оптимальных результатов при проведении психофармакотерапии влияют 4 фактора:
1. Точность диагностики
2. Выбор препарата (с учетом диагноза, реакции на препарат в прошлом, общий соматический статус больного, характер побочных эффектов, безопасности).
3. Доза (соблюдение терапевтического уровня дозы, которая бы не приводила к  2.развитию клинически значимых побочных эффектов).
      Продолжительность лечения. Для большинства психотропных препаратов минимальным сроком необходимым для определения их эффективности являются 2-3 недели. В большинстве случаев длительная терапия является оправданной.
4. Контакт с больным. 
      Для больных с психосоматическими расстройствами особенно важным является психотерапевтический контакт с больным и оптимизация терапии,  которая включает не только положительный эффект, но и безопасность (т.е. минимизацию побочных эффектов) проводимой терапии. Следует заметить, что у больных данной группы максимально выражен плацебо- эффект лекарственной терапии.
Основные группы препаратов:
1.Анксиолитики,
2. Снотворные,
3.Антидепрессанты,
4.Нейролептики,
5.Антиконвульсанты,
6.Ноотропы.
   
   Анксиолитики – препараты, способные уменьшать выраженность тревоги, страха и эмоционального напряжения. 
   Группа представлена в основном бензодиазепинами. Механизм действия: стимуляция бензодиазепиновых рецепторов приводит к развитию ГАМК-миметического действия.
   В зависимости от характера действия траквилизаторы разделяют на препараты с выраженным седативным эффектом (диазепам, феназепам) и дневные транквилизаторы, не вызывающие значительной сонливости и миорелаксации (грандаксин, ксанакс – алпразолам).
   Основные эффекты анксиолитиков:
1. собственно транквилизирующий; 
2. миорелаксирующий,
3. снотворный (особенно для препаратов с коротким периодом полувыведения);
4. противосудорожный,
5. вегетостабилизирующий.
6. седативный.
      В спектре действия некоторых анксиолитиков выделяют дополнительные эффекты: психостимулирующий (медазепам, оксазепам, тофизопам) и антифобический (алпрозалам и клоназепам)
      Побочные эффекты: седативный (заторможенность, дневная сонливость, снижение концентрации внимания, уменьшение скорости реакции, потенцирование действия алкоголя и других веществ, угнетающих ЦНС), синдром утреннего последействия.
      Препараты с длительным периодом полувыведения (феназепам) склонны накапливаться при повторных приемах, что повышает риск развития седативного эффекта днем. Препараты с коротким периодом полувыведения оказывают меньшее седативное действие при регулярном приеме, но для них характерен более выраженный синдром отмены.
      Анксиолитическое действие  при применении бензодиазепинов наступает быстро, однако препараты малоэффективны при длительном применении и, кроме того, вызывают зависимость.
      Длительность курса не более 2-4 недель. Прекращение терапии (особенно короткодействующими препаратами) следует проводить постепенно с целью предупреждения синдрома отмены.
      Клиническая картина синдрома отмены включает бессонницу, тревогу, потерю аппетита, тремор, потливость, расстройства восприятия. Синдром отмены чаще развивается на 2-3 неделе после прекращения приема препарата, но может возникать и через несколько часов. Признаки синдрома отмены часто бывают идентичными исходным жалобам больного, что может привести к возобновлению приема транквилизаторов с последующим увеличением дозы и формированием лекарственной зависимости.
Парадоксальная реакция. 
      Двигательное возбуждение, раздражительность, агрессивность, усиление тревоги и нарушения восприятия могут возникать при назначении транквилизаторов у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками, принимающих препараты, угнетающие действие ЦНС.
Передозировка.
      Проявляется в виде  резкой заторможенности, спутанности сознания, дизартрии, клонических подергиваний конечностей,  рвота, глубокий сон продолжительностью до 2 суток.
      Эквивалентные дозы: 5мг диазепама приблизительно эквивалентны 15 мг хлордизепоксида, 0,5 мг лоразепама, 15 мг оксазепама, 10 мг темазепама.
      Транквилизаторы небензодиазепинового ряда: гидроксизин (атаракс), мепрабомат. Лишены многих эффектов бензодиазепинового ряда, не вызывают зависимости.
      
Антидепрессанты.
Основной терапевтический эффект нормотимический, дополнительно – анксиолитический, антифиобический. Большинство фармакологических эффектов антидепрессантов происходит на уровне синаптической нейротрансмиссии.
В процессе терапии антидепрессантами происходит постепенное изменение рецепторной чувствительности, чем, в частности, объясняется отставленность клинического эффекта на 2-3 недели.
В основе классификации антидепрессантов может лежать химическая структура, механизм действия или клинический эффект.
По механизму действия антидепрессанты делят на:
1. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН): имипрамин, кломипрамин, амитриптилин, венлафаксин, милнаципран.
2. Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): пиразидол.
3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин.
4. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН): ребоксетин, томоксетин.
5. Ингибиторы обратного захвата серотонина/антагонисты серотонина (ИОЗСАС): тразодон.
6. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина/антагонисты норадреналина (СИОЗНАН): мапротилин, миансерин.
7. Антагонисты пресинаптических альфа2адренорецепторов и постсинаптических серотониновых рецепторов (ААСР): миртазапин.
8. Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС): тианептин. 
По клиническому эффекту антидепрессанты делят на:
1. Антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин, миансерин-леривон, тразадон-тритикко).
2. Антидепрессанты со стимулирующим эффектом (имипрамин-мелипрамин, флуоксетин, моклобемид-аурорикс).
3. Антидепрессанты со сбалансированным спектром действия (пиразидол, анафранил -кломипрамин, ципрамил, пароксетин: паксил, рексетин, сертралин: золофт, стимулотон).  
При выборе препарата следует обращать внимание на выраженность его седативного эффекта, наличие антихолинергического эффекта, воздействие на порог судорожной активности, кардиотоксичность и токсичность при передозировке. Окончательный выбор антидепрессанта определяется наличием интеркуррентных заболеваний и приемом сопутствующей терапии.
Наиболее частыми побочными побочными эффектами антидепрассантов являются: холинолитические (сухость во рту, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания, атонические запоры), сердечно-сосудистые (нарушения проводимости, кардиотоксичность, нарушения ритма, ортостатическая гипотензия), гематологические (лейкоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения), центральные (сонливость, головокружение, снижение судорожного порога, мелкоразмашистый тремор), аллергические. 
В связи с чувствительностью психосоматических больных к побочным эффектам  для лечения этой группы больных используют малые и средние дозы антидепрессантов и используют препараты с хорошими профилями переносимости (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).
Продолжительность терапии антидепрессантами от 2 до12 месяцев.

Нейролептики.
Группа психотропных средств психолептического действия, редуцирующая психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение.
В спектре клинической активности нейролептиков выделяют:
1. Глобальное антипсихотическое (инцизивное) действие;
2. Первичное седативное (затормаживающие) действие;
3. Избирательное (селективное) антипсихотическое действие;
4. Активирующее (растормаживающее, дезингибирующее и антиаутистическое) антипсихотическое действие;
5. Когнитотропное действие (способность атипичных нейролептиков улучшать высшие корковые функции – память, внимание, коммуникативные процессы);
  Антипсихотическое действие связано преимущественно с блокадой D2-дофаминовых рецепторов и изменением дофаминергической нейротрансмиссии. Соматотропное действие связано в основном с адреноблокирующими и антихолинергическими свойствами нейролептиков и проявляется в нейровегетативных и эндокринных побочных эффектах (гипотензивные реакции и гиперпролактинемия).
Нейролептикам с сильным общим антипсихотическим действием при применении в малых дозах свойственны растормаживающее и активирующее действие, что используется для лечения психосоматических расстройств.
Дозы нейролептиков подбирают индивидуально, постепенно повышая до достижения терапевтического результата. Отмена нейролептиков должна производиться так же постепенно.
Побочные симптомы. 
Наиболее частыми являются экстрапирамидные расстройства, которые включают паркинсонические симптомы, акатизию и позднюю дискинезию, реже встречается депресогенное действие. Экстрапирамидные расстройства (исключая позднюю дискинезию) исчезает после отмены нейролептиков или корригируется назначением центральных холиноблокаторов (циклодол, паркопан). Артериальная гипотензия и нарушения терморегуляции – дозозависимые побочные эффекты к которым наиболее чувствительны пациенты пожилого возраста.
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) – опасное для жизни состояние, которое может развиться при применении нейролептиков. Клиническая картина ЗНС включает центральную лихорадку, спутанность сознания, вегетативные расстройства (колебание сосудистого тонуса, тахикардия, бледность, профузный пот, недержание мочи), акинето-ригидный симптомокомплекс. Развитие ЗНС требует проведения неотложных мероприятий: отмена нейролептиков, назначение инфузионной дезинтоксикационной и гомеостатической терапии, бензодиазепинов, корректоров, антипиретиков, бромкрептина.
Наиболее часто для лечения психосоматических расстройств назначают следующие нейролептики: амисульпирид, флюпентиксол, хлорпротиксен, тиоридазин, тиаприд.
Нормотимики.
Способны сглаживать колебания настроения. 
Группа представлена препаратами – антиконвульсантами: карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, ламотриджин – ламиктал, финлепсин. 
Ноотропы.
Основные эффекты: облегчение процессов обучения, улучшение памяти, предотвращение амнестических нарушений, облегчение межполушарной передачи, снижение чувствительности мозга к гипоксии, и токсическим воздействиям.
Механизм ноотропного действия связан с активацией синтеза фосфолипидов, стабилизацией клеточной мембраны и взаимодействием с различными нейромедиаторными системами, главным образом с ГАМК.
Невротические расстройства характеризуются наличием аффективных (тревожные, депрессивные, дисфорические), вегетативных, поведенческих и обсессивных нарушений, сохраняющих на всем протяжении болезни умеренную выраженность. Следовательно, в большинстве случаев условия проведения терапии амбулаторные. Стационарное лечение показано при выраженной дезадаптации больного (удаление больного из психотравмирующей ситуации) и резистентных состояниях (для подбора терапии).
Основу фармакотерапии невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств составляют антидепрессанты и анксиолитики, нормотимические и вегетостабилизирующие средства.
До начала лечения необходимы консультации и заключения терапевта и, при необходимости, невролога и эндокринолога для исключения связи симптомов с сомато-неврологической патологией.
Для выбора варианта терапевтического воздействия необходимо оценить следующие факторы:
1. Выраженность и длительность расстройств;
2. Выраженность дезадаптации в связи с расстройством;
3. результаты предшествующего лечения;
4. Имеющиеся возможности поддержки со стороны близких;
5. Культуральные и социальные особенности больного.
На начальных этапах лечения кратковременно назначаются транквилизаторы как препараты обладающие быстрым анксиолитическим действием. Суточная доза может разбиваться на несколько приемов и подбирается индивидуально с учетом эффективности и побочных действий.
В качестве снотворных средств могут быть назначены зопиклон и золпидем в виде кратковременных курсов, а при предполагаемой связи нарушений сна с аффективными (депрессивными и тревожно- депрессивными) расстройствами - антидепрессанты с седативным эффектом.
Трициклические антидепрессанты эффективны при большинстве расстройств этой группы, но требуют осторожности в подборе адекватных доз в связи с выраженными побочными эффектами.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина  имеют мало побочных эффектов, хорошо переносятся, как правило, обладают стимулирующим действием, что особенно необходимо учитывать в начале терапии.
Нейролептики в небольших дозах назначают в случаях, если тревога сопровождается выраженным психомоторным возбуждением и/или дезорганизацией мышления, ипохондрической фиксацией, сверхценными идеями, а также в случае неэффективности других анксиолитиков.
Антиконвульсанты назначаются как тимостабилизаторы, особенно у больных с резидуально-органическими поражениями головного мозга. Предпочтение отдаются карбамазепину в небольших и средних дозах.
При полной или значительной редукции клинических проявлений необходимо закрепление полученного эффекта с помощью поддерживающей фармакотерапии с постепенным снижением суточной дозы базового препарата до полной отмены.
Длительность амбулаторного, в том числе поддерживающего лечения от 3-х недель до 12 месяцев.

Паническое расстройство.
Для купирования панических приступов – транквилизаторы (клоназепам, алпразолам- ксанакс, атаракс, диазепам, лоразепам).
Базовая терапия:1) СИОЗС в среднетерапевтических дозах: ципрамил, паксил, феварин, золофт),
2) трициклические антидепрессанты(имипрамин, кломипрамин -анафранил, амитриптилин).
В качестве вспомогательной терапии: ноотропы с вегетостабилизирующим и антипароксизмальным эффектом (пантогам 25-100 мг/сутки, фенибут 25-75мг/сутки, мексидол 125 мг 2- 3 раза в сутки).

Посттравматическое стрессовое расстройство.
Трициклические антидепрессанты;
Миансерин , феварин– при выраженных сна в структуре ПТСР;
СИОЗС - при снижении активности, проявлениях апатии, при выраженных и/или частых эпизодах тревоги.
Нейролептики – предпочтителен тиоридазин (10-25 мг x2-3 раза в день).

Расстройство адаптации:
Транквилизаторы – короткие (1-3 недели) или прерывистыми курсами;
Нейролептики (тиоридазин - сонапакс, сульпирид - эглонил)
Антидепрессанты – при явлениях депрессии с тенденцией к протрагированию болезненного состояния.

Диссоциативные (конверсионные расстройства).
Транквилизаторы – кратковременный курс для купирования острых проявлений заболевания, в том числе и парентерально (предпочтительнее диазепам);
Нейролептики :тиоридазин, сульпирид, хлорпротиксен, клопиксол.
Трициклические антидепрессанты в комбинации с транквилизаторами или нейролептиками.

Соматоформные расстройства.
СИОЗС – в комбинации с транквилизаторами, предпочтительны циталопрам и флувоксамин. При соматоформных расстройствах с тревогой и нарушениями сна – миансерин, мапротилин (малые и средние дозы);
Карбамазепин – в малых дозах (50- 300 мг/сутки) при нарушениях вегетативной регуляции, при рецидивирующем и хроническом течении.
Учитывая наличие органически измененной почвы в качестве вспомогательных средств целесообразно применение нейрометаболических и вазо-вегетотропных средств (мексидол, инстенон, цитофлавин, кавинтон, фезам, актовегин, глиатилин).

Неврастения.
Циннаризин, фезам,
пантогам и др.;
Церебропротекторы (мексидол, актовегин, глиатилин, церебролизин);
Транквилизаторы;
Нейролептики – малые дозы амисульпирида (эглонил) и флюпентиксола (0,5 – 3 мг в сутки).
Контрольные вопросы:
1. Перечислить факторы, которые необходимо учитывать при назначении психофармакотерапии психосоматическим пациентам.
2. Перечислить основные эффекты анксиолитиков.
3. Дать описание клинической картины синдрома отмены анксиолитиков.
4. Перечислить основные группы антидепрессантов (по химической структуре).
5. Побочные эффекты, возникающие при лечении трициклическими антидепрессантами.
6. Клиника злокачественного нейролептического синдрома, необходимые неотложные мероприятия.
7. Основные эффекты ноотропов.
8. Показания к стационарному проведению терапии психосоматических расстройств.
9. Принципы фармакотерапии панических расстройств.
10. Принципы фармакотерапии посттравматического стрессового расстройства.

Занятие №6. Психотерапия

     Психотерапия это взаимодействие личности врача и личности больного, которое ставит перед собой задачу комплексного лечебного воздействия на психику пациента, а через нее на симптомы, в том числе и соматические.
     Уровни реализации психотерапии:
     1 уровень – психотерапия, осуществляемая лечащим врачом (коррекция внутренней картины болезни, рациональная психотерапия, внушение наяву)
     2 уровень – психотерапия в руках узкого специалиста (нарколога, онколога и.т.д.)
     3 уровень – психотерапия, проводимая психиатром, психотерапевтом, психологом.
     Виды психотерапии:
* Суггестивная психотерапия
* Рациональная психотерапия
* Когнитивно-поведенческая психотерапия 
* Динамическая психотерапия (психоанализ, патогенетическая психотерапия по В.М. Мясищеву)
* Гуманистическая психотерапия (гештальт-терапия, терапия по К. Роджерсу) 
* Семейная психотерапия
* Детская психотерапия
     Кроме того, психотерапия может подразделяться на групповую и индивидуальную, краткосрочную и длительную.
     По направленности психотерапию можно разделить на симптом центрированную, личностно центрированную, конфликт  центрированную
     Психотерапевтическое воздействие может адресоваться к когнитивным, эмоциональным и поведенческим особенностям пациента. 
     Показания для психотерапии
     В клинической практике показаниями для психотерапии являются неврозы, психосоматические заболевания, когнитивные нарушения невротического характера, эмоциональные расстройства пациентов, неадаптивные поведенческие стереотипы. Психотерапия показана лицам в состоянии эмоционального кризиса, в случаях нарушенной социальной адаптации.
     Ограничениями для психотерапии являются личностные особенности пациентов, интеллектуальный уровень, наличие острой психотической симптоматики.
     Целями психотерапии являются:
     Устранение нежелательных симптомов, снижение уровня эмоционального напряжения, мобилизация внутренних ресурсов, коррекция особенностей личности, восстановление семейных отношений, выведение из кризисной ситуации. 
     Для успешного проведения психотерапии (ПТ) важно учитывать различные действующие факторы, начиная с желания и настроенностью на ПТ самого пациента, квалификацией и личностными особенностями психотерапевта и кончая неспецифическими условиями проведения ПТ. 
        К неспецифическим условиям проведения ПТ относятся взаимоотношения «врач-больной», «сестра-больной»; взаимоотношения «врач-сестра»; ПТ режим, интерьер учреждения. Неспецифическая психотерапия может начинаться с того момента, когда пациент входит в лечебное учреждение. На него оказывают влияние красивый, уютная обстановка этого учреждения, вежливое внимательное обращение персонала к нему и между собой, усилия персонала, направленные на быстрое и эффективное решение проблем пациента. Такое отношение порождает у пациента ощущение доверия, защищенности, надежды на эффективную помощь.
     К важным особенностям взаимоотношений «врач-больной» относятся личные качества психотерапевта, которые бы вызывали доверие и расположение пациента. Эти качества имеют большое значение при первом психотерапевтическом контакте, во время которого пациент решает, будет ли он работать с этим врачом, может ли он ему доверить то, что прячет от окружающих, а часто и от себя. В дальнейшем общении эти качества врача могут помочь пациенту принять себя, почувствовать себя в «эмоциональной безопасности». К таким качествам относятся степень директивности, открытости врача, умение установить ПТ контакт, с которого начинается любая  ПТ. Кроме того, важнейшими качествами психотерапевта (выделенными одним из основоположников гуманистического направления в ПТ К. Роджерсом) являются эмпатия (способность воспринимать чувства и переживания пациента), безусловно, позитивное отношение к пациенту (восприятие пациента таким, каков он есть с его положительными и отрицательными качествами, при этом критикуется не сам человек, а его поступки), конгруэнтности (соответствие чувств и высказываний психотерапевта актуальной ситуации).
     Психотерапия при психосоматической патологии должна быть направлена на: 
1. устранение неадекватных личностных реакций; 
2. восстановление нарушений системы отношений пациентов, лежащих в основе развития заболевания; 
3. уменьшение клинических проявлений заболевания;
4. социальная реадаптация, включающая улучшение функционирования как в семье, так и в обществе, в целом;
5. повышение эффективности биологической терапии.
     Задача психотерапии психосоматического заболевания: изменение сформированных патологических условных рефлексов на психотравмирующие ситуации (спазм сосудов, пищеварительные реакции и пр.) с выработкой сознательной способности организма (поведенческий тренинг) к адекватному реагированию.
     
     
     Методы психотерапии
1. Первый уровень психотерапии:психотерапия лечащим врачом.
     Основной целью этого вида психотерапии является коррекция внутренней картины болезни больного. При этом, как правило, используется рациональная ПТ (П. Дюбуа). Это метод, в котором используется логическая способность пациента проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснованность. Искаженная внутренняя картина болезни (ВКБ)  создает дополнительные источники эмоциональных переживаний для больного. Снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательность в представлениях пациента, прежде всего касающихся его болезни,- таковы основные звенья воздействия рациональной ПТ.
     Исправление неправильных представлений больного достигается благодаря следующим формам РПТ:
1. объяснение и разъяснения, включающие истолкование сущности заболевания, причин его возникновения с учетом возможных психосоматических связей, до этого, как правило, игнорируемых больным и не включаемых во ВКБ. В результате реализации этого этапа достигается более ясная картина болезни, снимающая дополнительные источники тревоги и открывающая пациенту возможность более активно самому контролировать болезнь.
2. убеждение – коррекция не только когнитивного, но и эмоционального компонента отношения к болезни, способствующая переходу к модификации личностных установок больного.
3. переориентация – достижение более стабильных перемен в установках больного, прежде всего в его отношении к болезни, связанное с изменениями в системе его ценностей и выводящее его за пределы болезни.
4. психагогика – переориентация более широкого плана, создающая позитивные перспективы для пациента вне болезни.
     Гипносуггестивная терапия
     Гипнотическое воздействие использовали с древних времен для эмоционального воздействия на человека. Еще в египетских храмах жрецы должны были владеть техникой наведения гипнотического транса и использовали для этого различные технические приемы. Отечественные психотерапевты (К.И. Платонов, В.Н. Мясищев, В.Е. Рожнов, М.С. Лебединский и др.) показали огромную роль словесного и гипнотического внушения в лечебном процессе больных с неврозами и психосоматическими заболеваниями. 
     Различают классический и эриксоновский (по фамилии автора – М. Эриксона) гипноз. В классическом гипнозе различают «нисходящий» гипноз, при котором, действуя монотонными раздражителями, вызывают торможение коры больших полушарий и ближайшие к ней подкорковые образования. Еще его называют материнским или убаюкивающим гипнозом. Второй разновидностью является «восходящий» гипноз или мужской, импиративный гипноз. В этом случае предполагается, что воздействие восходит от подкорки к коре мозга, вызывая торможение и лишая кору мозга активирующих воздействий.
     Бехтерев различал три стадии:
1. Сомноленция – малый гипноз,
2. Гипнотаксия – средний гипноз,
3. Сомнамбулизм – большой гипноз.
     Forel делил гипноз на три степени: 
1. сонливость – загипнотизированный может противостоять гипнозу и открыть глаза; 
2. гипотаксия, или легкий сон, – пациент уже не может открыть глаза и подчиняется некоторым или даже всем внушениям, амнезии нет; 
3. сомнамбулизм, или глубокий сон, характеризуется амнезией по пробуждении.
     Таким образом, различают три стадии по Форелю-Бехтереву:
     Сомноленция – легкая дремота: мышцы расслаблены, тяжесть в веках, но пациент еще может открыть глаза, широкий раппорт – слышит посторонние голоса и шумы вокруг (35% и больше).
     Гипнотаксия – средний сон: полное мышечное расслабление. Поднятая рука падает пассивно (каталепсия), закрытые глаза человек не может открыть. Можно внушить анестезию. Раппорт более узкий, но амнезии нет (30%-35% людей).
     Сомнамбулизм: пациент слышит только врача, имеется возможность постгипнотического внушения, можно внушить галлюцинаторные переживания, можно внушить отрицательные переживания и при открытых глазах (не видит реальных предметов), возможен перенос в другой возраст, в другую ситуацию. После внушения амнезия на период внушения (не органическая) (13%- 20%).
     Процентная раскладка зависит от контингента людей, болезней и личностных особенностей.
     Различают понятия внушаемость и гипнабельность. Под гипнабельностью понимают способность индивидуума входить в гипнотический транс, а внушаемость – это способность воспринимать внушение в бодрствующем состоянии.
     Повышенная гипнабельность встречается у личностей с демонстративными чертами, у пациентов с травматической энцефалопатией, у больных алкоголизмом и, особенно с изменениями личности и т.д. 
     Пониженная гипнабельность встречается при психастении, психических заболеваниях и особенно при депрессии.
     У одного и того же человека состояние гипнабельности меняется в зависимости от внешней ситуации и состояния эмоционального самочувствия. Известно, что женщины менее гипнабельны чем мужчины, дети более гипнабельны, чем пожилые. Негипнабельны паронояльные и психастенические личности. Во время лечебного голодания состояние гипноза вызвать легче, чем в обычном состоянии. Гипнабельность состояние динамическое. Один врач может его вызвать у пациента, а другой нет. С помощью одной техники это состояние вызывается у человека, а с помощью другой техники нет. Принципиально любой человек гипнабелен кроме психически больных и умственно недоразвитых, но может не воспринимать гипноз из-за отсутствия установки и подготовленности. Гипнабельность не зависит от культурного уровня. Например: Форель гипнотизировал своего друга врача-психиатра Блейера до 2-й стадии погружения.
     Методики введения в гипнотическое состояние
     Консторум писал, что старые гипнологи считали более важным саму гипнотизацию, в настоящее время главной считается 2-я часть – лечебное внушение.
     В 1953 г. Стрельчук заметил, что степень гипнотизации зависит от сигнальной системы пациента. Необходимо воздействовать на более слабую сигнальную систему. Например: у психастеников преобладает 2-я сигнальная система, значит необходимо воздействовать на 1-ю сигнальную систему с помощью пассов, монотонных раздражителей зрительных и слуховых. У пациентов с демонстративными чертами лучше воздействовать словом, возможно сильное, резкое раздражение – быстрая методика погружения гипнотизации. Имеется методика фиксации взгляда (фасцинации) – взгляд фиксируют на блестящем предмете, при этом сочетается утомление зрительных анализаторов со словесным внушением. Пери этом методе можно фиксировать взгляд пациента на взгляде врача. Врач при этом смотрит выше глаз пациента, что создает впечатление «потустороннего» взгляда.
     Обычно перед гипнотерапией проводят пробы на гипнабельность и, если пробы положительные, то считается, что этот метод может быть использован для лечения. Гипноз может быть симптоматическим и патогенетическим. Симптоматический гипноз проводят с целью устранения неблагоприятных симптомов, оставшихся после устранения невротических конфликтов. Патогенетический гипноз предполагает гипноэксплорацию (исследование, анализ, раскрытие забытых или неосознаваемых механизмов), патогенетический гипноз помогает найти выход из сложной ситуации через инсайт, переоценить значимые отношения личности.
     Гипнотерапия показана пациентам с неврозами. Бехтерев и Рожнов активно использовали гипноз для лечения больных алкоголизмом, широко применялся гипноз для лечения психосоматических заболеваний П.И. Булем, в детской психотерапии  гипноз может быть эффективен т.к. дети более гипнабельны, чем взрослые (в виде сказкотерапии, прямой суггестии, материнского гипноза – переведения обычного сна при засыпании в гипнотический с последующим внушением). В акушерстве неукротимую рвоту беременных и другие гистозы можно устранять с помощью гипноза.
     Внушение в бодрствующем состоянии
     Внушаемость выражена у людей в разной степени и зависит от возраста. Наиболее внушаем человек в детском возрасте, несколько слабее в среднем и уменьшается к старости. По образному выражению В.М.Бехтерева, внушение (в отличие от убеждения) входит в сознание человека не с «парадного входа, а как бы с заднего крыльца», минуя сторожа – критику.
     И.П.Павлов считал, что внушаемость основана на быстром и легком переходе корковых клеток в тормозное состояние. Отсюда «основной механизм внушаемости есть разорванность нормальной, более или менее объединенной работы всей коры». 
     А.Г. Иванов-Смоленский с сотрудниками показал, что словесное внушение может вызвать учащение или замедление сердечного ритма, повышение артериального давления, сужение или расширение зрачка в условиях полного бодрствования. По мнению М.С. Лебединского, психотерапия в состоянии бодрствования ведет к известной перестройке личности пациентов, некоторых их взглядов, представлений, интересов, тенденций и отношений, и тогда достигается большая устойчивость после курса лечения. Психотерапия, проводимая в форме внушения наяву, имеет, по мнению М.С. Лебединского, наибольший диапазон психотерапевтических задач. При этом важно не только успокаивающее, но и активирующее влияние на личность больного. Важной задачей психотерапии является правильное освещение характера его заболевания, причин возникновения, прогноза, характера предпринимаемого лечения.
     Различают понятия прямого и косвенного внушения. При прямом словесном внушении мы имеем дело с непосредственным речевым воздействием с помощью словесных формул внушения, в которых содержится смысловое значение и которые произносятся в форме приказа (императивно). При косвенном (опосредованном) внушении на индивидуума действуют не прямо, а организуют суггестивную, внушающую ситуацию (скрытно, через предметно). Например, производят внушение другим лицам в присутствии того на кого направлено внушение. Иногда косвенное внушение связывают с той или иной процедурой или приемом лекарственного средства.
     В каждом случае построения вертикальной связи в отношениях врач – больной слова врача приобретают суггестивное значение, и эта особенность взаимоотношений должна быть использована в терапевтических целях. В тех же случаях, когда врач продает пищевые добавки или лекарственные препараты его позиция в сознании пациента ассоциируется с позицией продавца, в этом случае активизируется критика и исключается лечебная сила внушения.
     Когнитивно-поведенческие методы
     Рационально-эмотивная терапия А.Эллиса, когнитивная терапия А. Бэка и прививочно-стрессовый тренинг навыков преодоления Д. Мейхенбаума.
     Общими для всех подходов являются следующие положения:
1. Мысли и чувства имеют значения и должны рассматриваться наряду с поведенческим компонентом проблемы.
2. Мысли и чувства существуют или их можно вызвать к существованию, т.е. обнаружить (это объясняющие поведение гипотетические конструкты, разработанные пациентом и терапевтом).
3. Когнитивные акты можно рассматривать как акты внутренней речи.
4. Когнитивные явления оказывают на поведение и настроение некое контролирующее влияние.
5. Они могут быть изменены. В этом состоит цель когнитивной терапии любого вида.
6. Когда мысли и идеи изменяются, должно произойти соответствующее изменение настроения пациента.
     Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) А. Эллиса
     А.Эллис предполагал, что у людей есть неадаптивные, иррациональные способы интерпретации событий. Они сопровождаются такими яркими эмоциональными реакциями, которые не могут быть объяснены реальной оценкой событий. Если личность интерпретирует событие иррациональным образом, то действия такой личности оказываются неправильными, последствия так же не соответствуют ожиданиям и в результате возникает эмоциональное расстройство. А.Эллис выделил категории иррациональных суждений. К ним относятся: 
1. долженствовательные (я должен быть лучше всех, учиться лучше всех), 
2. ужасающие (ужасно, если я не смогу это выполнить в срок, все пропало, если им это не понравиться и.т.д.),
3. суждения, в которых присутствует то, что надлежит и следует делать пациенту для того, чтоб достичь невротического идеала (характерны для личности, которая не может смириться с окружением, если она отличается от того каким ему «надлежит» быть) и
4. порицающие суждения, принижающие личность (собственную или другого человека), за то, что она не оправдала ожидания и за это должна понести наказание.
     На первой стадии РЭТ терапевт внимательно выслушивает пациента и в его повествовании выделяет высказывания, которые позволили бы отнести пациента к какой-то из указанных групп. Затем на примерах убеждают пациента в том, что эти суждения приводят к нежелательным для него последствиям, а изменение мысленных конструктов дают желаемый результат. Далее рассматриваются собственные иррациональные суждения пациента. Терапевт оспаривает эти суждения и пациенту предлагается разработать свои собственные аргументы против этих суждений и затем, заменил иррациональные суждения более подходящими. Это стадия развития реалистических суждений о событиях.
     Когнитивная терапия А.Т. Бека чаще применялась в терапии депрессивных больных. Бек считал, что настроение и поведение пациентов в значительной степени определяется характерным для него способом объяснения мира. Он описывает эти конструкты, как отрицательные когнитивные модели или «схемы». Эти схемы подобно «концептуальным фильтрам», сквозь которые пациент в искаженном свете воспринимает мир, отбирает определенные аспекты переживаемых событий и так или иначе их интерпретирует. А. Бек сосредотачивал внимание на процессах отбора и интерпретации и предлагал клиенту тщательно рассмотреть, какими данными он располагает для таких именно интерпретаций. Вместе с пациентом Бек обсуждал рациональные основания его суждений и помогал пациенту отыскать возможные способы проверки этих суждений. Схема терапии по А. Беку выглядит следующим образом:
     Стадия 1. Обоснование основного принципа. Объясняется основание данного способа. Ключевым в методе является получение от пациента его собственных объяснений своей проблемы и описание тех шагов, которые он уже предпринял для ее решения. После этого терапевт встраивает свои рациональные основания в объяснения, данные пациентом, представляя их как альтернативный способ толкования проблемы.
     Стадия 2. Идентификация негативных мыслей. Терапевт должен дать определение идеи (мысль или зрительный образ, который пациент не очень осознает до тех пор, пока не обратит на них свое внимание) и вместе с пациентом начать исследовать, какие идеи у него преобладают. Выделяются автоматические негативные мысли пациента, которые характеризуют его мышление. Далее Бек рекомендует обсуждать их с пациентом прямо и выражать их в словах самого пациента. Он подходит к проблеме раскрытия когнитивной активности пациента через подчеркивание идеосинкратической природы мыслей и идей. Он так же дает перечень наиболее распространенных негативных мыслей:
     Негативное мнение о себе, основанное на невыигрышном сравнении с другими, например: «Я не состоялся как работник или как отец (мать)».
     Критическое чувство по отношению к себе и ощущение бесполезности, например: «Почему кто-то будет обо мне беспокоиться?».
     Неизменно негативные интерпретации событий (превращение мух в слонов), например: « Раз мне это не удалось, значит, все пропало».
     Ожидание негативных событий в будущем, например: «Не будет ничего хорошего. Я никогда не смогу ладить с людьми».
     Чувство ошеломленности, обусловленное ответственностью и огромностью задачи, например: «Это слишком трудно, об этом даже подумать невозможно».
     После того как негативные мысли идентифицированы, терапевт показывает их связь с эмоциональными нарушениями пациенту.
     Стадия 3. Исследование ложных идей. Терапевт помогает пациенту объективировать свои негативные идеи, для этого предлагает ему дистанцироваться от них. Например, говорить о себе в третьем лице и т.д.
     Гуманистическое направление ПТ 
     Это направление базируется на положениях гуманистической психологии, основным положением которой является представление о том, что человек свободен в выборах в своей жизни и, следовательно, ответственен за эти выборы. Осознание свободы и ответственности порождает экзистенциальную тревожность. Тревожность имеет двоякое значение. С одной стороны с ней связано понятие «бегство от свободы» («Это не я решил, это мы решили». Такой человек избегает ответственности, при этом пытается раствориться в толпе, стать головой в стаде.). Возрастание тревожности связанной с осознанием одиночества и конечности бытия. Во всех этих случаях тревожность оказывается реакцией на угрозу существованию «Я». В этих случаях тревожность выступает фактором, ограничивающим свободу личности. С другой стороны тревожность выступает стимулом личностного роста, заставляет человека стремиться что-то сделать в своей жизни, другими словами самоактуализироваться. Попытка избежать тревожности связана с созданием иллюзии безопасности бытия, которое таковым не является. Готовность увидеть себя без искажений психологической защиты, двигаться навстречу изменениям неизбежно усиливает тревожность перед неизвестностью. Возможно более полное осознавание настоящего, выбор адекватного поведения и принятие на себя ответственности за это поведение определяют аутентичную личность и являются первичными экзистенциальными ценностями. 
     Основываясь на этих положениях Ф. Перлс (1894-1970) разработал принципы гештальт-терапии. Гештальт означает часть целого. Из гештальтов, как из кирпичиков строится «здание» поведения человека. В основе поведения лежат потребности. Если потребность удовлетворяется в соответствующем поведении говорят о завершенном гештальте, если же потребность не удовлетворяется, то говорят о незавершенном гештальте. Неудовлетворение потребности может быть связано с различными видами блоков. Одни блоки мешают осознаванию потребности (алекситимия). По мнению Ф. Перлса для невротика характерен плохой контакт с внешним миром, со своими чувствами и со своим телом, они не в состоянии открыто выражать свои чувства, осознавать свои потребности. Поскольку потребности обладают энергией, их неудовлетворение ведет к накоплению большого количества энергии, которая может канализироваться по соматическому пути, реализуясь в психосоматическом симптоме. Если же потребность осознается человеком, ее следует или удовлетворить или не удовлетворять. Удовлетворение потребности связано с конструктивной тревожностью и ведет к самоактуализации человека, завершая гештальт. При этом формируется положительный опыт и положительные эмоции зрелой личности. В случае если человек не в состоянии вытерпеть экзистенциальную тревожность, переживает ее как чувство страха и может отказаться от нового опыта и от ответственности за него. В этом случае его самоактуализация оказывается блокированной, а ответственность за свои выборы и поступки он перекладывает на значимое окружение или обстоятельства. Потребность оказывается неудовлетворенной, а ее энергия так же может вызвать психосоматические симптомы. Примером такого поведения может быть отказ высказать свое мнение в адрес значимых лиц или совершить некий поступок из страха испортить с ними отношения и.т.д. 
     Конечной целью гештальт-терапии является достижение личностной зрелости, т.е. такого состояния, когда человек переходит от поддержки со стороны значимого окружения к самоподдержке, принимая на себя ответственность за то, что происходит в его жизни. В результате улучшается социальное функционирование личности, распадаются невротические симптомы, которые, по сути, являются требованиями к окружающим о помощи и поддержке, выраженные языком тела или манипулированием значимыми лицами с помощью моральных рычагов. Достигается это различными техническими приемами с соблюдением основных правил таких как: «Я и ТЫ», «здесь и сейчас». Это означает, что те конфликты, которые, по сути, являются «незаконченными делами» или гештальтами следует перенести в настоящее и заново их пройти, обращаясь непосредственно к тому человеку, с которым они связаны с тем, что бы приобрести новый опыт в достраивании гештальтов. 
     В качестве модели психотерапии ориентированной на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем служит краткосрочная позитивная психотерапия (КПП), основоположниками которой являются Шазер (США), Ахола и Фурман (Финляндия). КПП не фиксируется на поиске причин нарушений своих пациентов. Вместо вопроса: «кто виноват?», задают вопрос «что делать?». КПП ориентирована на выявление и активизацию ресурсов для преодоления нарушений. Эта методика, в основном поддерживающая, сфокусированная на определении стратегии, направленной на разрешении реальных проблем и обеспечение социальной поддержки.
     Три составные части КПП: 
* опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы.
* использование только позитивных подкреплений.
* позитивистский (в философском смысле) подход. Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое (что раньше вам помогло преодолеть эти проблемы).
     Предъявляемая проблема не настоящая, а симптом нарушенных отношений, т.е. все дело в том, как человек решает проблемы и в том, как он о ней думает.
     Характеристики любой краткосрочной ПТ:
* Длительность КПП от 1 до 15 сеансов. 
* Она может служить в качестве неотложной ПТ.
* Для ее проведения необходимо установление интенсивного эмпатического контакта. 
* Необходимо заключение психотерапевтического контракта.
* Важно выделить проблему в чистом виде и над ней работать. 
* Задачи, согласованные с пациентом, должны быть конкретны и реалистичны.
* Установка на высокую ответственность и активность как пациента, так и терапевта.
* Экликтизм при выборе метода решения задач.
* Предотвращение зависимости пациента от терапевта.
     Основные теоретические положения КПП:
     Причины проблем человека лежат в прошлом, но в собственном опыте заложены ресурсы для их решения (если Господь создал препятствие, он же создал и способы его преодолеть). Каждый пациент знает способы решения своей проблемы, даже если ему кажется, что не знает.
     Анализ причин проблем сопровождается самообвинениями самого пациента и своих близких, что мешает ПТ сотрудничеству по этому  надо более активно выявлять и активизировать ресурсы пациента для их решения.
     Рамки любой ПТ пациента всегда уже, чем опыт и индивидуальные особенности конкретного пациента. В работе надо опираться на интуитивный опыт пациента, который подсказывает только эффективные решения.
     Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность изменить «черное» видение своей жизни и мира вокруг на более диалектичное и это способствует преодолению проблемы.
     Конфронтация, борьба с проблемой чаще не эффективна. Принятие проблемы – путь к ее решению.
     Принципы работы КПП
1. Создание атмосферы для поиска решений. Приветствуется импровизация.
2. Возвращение надежды пациенту – необходимость для сотрудничества.
3. Должно быть присутствие чувства юмора, знание притч, баек.
     К симптому следует относиться, как к адаптивному стереотипу сочетая уважительность и внешне несерьезность, вместо отношения к симптому как к ПТ мишени.
     Этапы КПП
     Установление контакта, присоединение, выслушивание, акцентировать внимание на достоинствах пациента. Позиция партнерства в решении проблем. Запрещается анализировать причины проблем, что бы не вызвать чувство вины.
     Изоляция проблемы т.к. проблем чаще несколько, их надо изолировать и решать ту, которую пациент назовет как более важную. Можно использовать технику перемены мест – меняется местами причина и следствие, что уменьшает границы проблемы. Другая техника – назвать проблему одним словом (существительным). Символ может не совпадать с проблемой т.к. символы более тонные. Этап заканчивается, когда мы знаем, над какой проблемой работаем.
     Изменение отношения к проблеме. На этом этапе необходимо дистанцировать пациента с проблемой. Для этого необходимо посмотреть на проблему глазами близких людей (что скажет о проблеме мама, папа, брат, сестра, бабушка, дедушка и.т.д.). Таким образом, расширяется представление пациента о проблеме и других способах реагирования, другими отношениями. Спросить пациента о том, как такие проблемы решают знакомые, другие родственники. Спрашивать подробно, в разговоре использовать притчи, поговорки, сказки и.т.д.
     На этом этапе должна быть позитивная интерпретация проблемы пациента. Предложить пациенту назвать проблему с юмором (дает личностный рост). Как бы с юмором назвала проблему бабушка, дедушка и.т.д. до абсурда. Техника – знаки улучшения. Представьте, что произошло чудо, через сколько времени проблема исчезла, по каким признакам вы об этом узнаете (подробно), как это заметят другие.
     Этап определения цели. На этом этапе необходимо усилить мотивы с помощью техники достижения выгод от достижения цели. Какие изменения вас ждут, если проблемы не будет (спрашивать возможно подробнее и больше).
     Этап определения способов достижения цели.
     Попросить представить возможные способы решения проблемы. Использовать технику поиска в прошлом (что помогало раньше), технику поиска в настоящем (что помогает сейчас хотя бы временно), техника поиска в будущем (что или что могло бы вам помочь, благодаря чему возможна такая перемена и.т.д.)
     Для работы очень важно принять позицию пациента, только так ее можно изменить. Если выходим на глубинные проблемы, то надо использовать для их решения другие методы психотерапии. 
     Для успешной психотерапии необходимо активизировать ресурсы пациента с помощью положительных подкреплений, воспоминаний, фантазий. Не очень серьезное, но уважительное отношение к симптомам пациента предполагает использование юмора. Трудные ситуации в прошлой жизни пациента обсуждаются как ресурсные состояния (трудное детство делает человека сильнее или слабей, имеют ли прошлые переживания к текущим проблемам?) вопросы нацелены на то, как человек справлялся с трудностями. Вопросами акцентировать внимание на том, что хорошо удавалось и, как это умение можно было бы использовать сейчас. Узнать, что именно так долго позволяло сохранять душевное равновесие. Помочь пациенту острее пережить собственный опыт, например: прочитав лекцию о проблеме подобной его. При этом вопросами побуждать его рассказывать еще и еще. Спросить, что бы он посоветовал своему знакомому с такой же проблемой, что бы он рассказал об этом своим внукам. Сфокусировать внимание пациента на прогрессе, спросив, чем он объясняет некоторое улучшение ситуации. Изменить отношение к симптому, заставив думать непривычным образом – подумать о проблеме как о друге, чему она научила, что дали переживания, что открыла проблема в плане понимания жизни, других людей.
     Психотерапия может быть законченной, когда пациент осознал конфликт. Чаще требуется тренирующие методы групповой психотерапии для вырабатывания положительных навыков (поведения, общения). Если мы только отнимаем что-то болезненное – это негативная психотерапия, если же пытаемся дать что-то положительное, то это позитивная психотерапия. Лебединский писал, что психотерапевт чаще всего имеет дело с внутренним миром больного или его микросоциальной средой (семьей, производственной средой). Эмоциональное благополучие пациента зависит от того, насколько его собственные внутренние ценности совпадают с тем, что он имеет. Философы древности не обнаружили зависимости счастья  от материальных ценностей. Так же обстоят дела и в сфере сексуальных отношений. Можно иметь большие сексуальные успехи и быть несчастным. Таким образом, дело, прежде всего, во внутреннем душевном состоянии, в том, как человек глубоко и сильно переживает то, чем живет. Такие люди счастливы даже в несчастье. Другими словами счастье – это сила эмоциональных переживаний. Как этого достичь? Психотерапия  – это определенное эмоциональное состояние врача, которое он передает больному, зажигая его. Откуда взять эмоции? Человек получает эмоции, прежде всего, от других людей. Не забирая часть эмоциональности других людей нельзя развивать свои эмоции, т.е. общаясь с другими людьми, мы приобретаем эмоциональный комфорт, счастье. Это прямо связано со способностью быть открытым. Замкнутость – это способ сохранять индивидуальность, это нормальный психологический барьер, но он подвижный, он не должен мешать эмоциональному обмену. Последнее время вырастает рациональный тип людей, это хорошо, но односторонне. Даже в бизнесе нужен романтизм, эмоциональность, иначе люди попадают в состояние эмоционального дефицита. Психологические основы здоровой эмоциональности развиваются с детства и, наиболее важным является правильное эмоциональное воспитание в семье. Иногда даже малообразованная мать может дать ребенку больше, чем профессиональный преподаватель. Если ребенок растет в атмосфере эмоционального тепла, он будет защищенным. Если подчеркивать его положительные стороны, учить его радоваться жизни у него будет развиваться здоровая эмоциональность, уверенность в себе. 
     Если человек недоволен собой, завидует другим – он не может быть счастливым. Подозрительный человек и всегда правый  менее счастлив, чем тот, который верит, обманывается и отдается тем  эмоциям, которые исходят от настоящего. Задача психотерапии помочь достичь этого состояния.
     Контрольные вопросы:
1. Психотерапия: дать определение, перечислить уровни реализации
2. Перечислить виды психотерапии.
3.  Показания и противопоказания к проведению психотерапии.
4. Указать цели психотерапии.
5. Неспецифическая психотерапия – определение понятия, привести пример.
6. . Требования к личности психотерапевта по К.Роджерсу.
7. Понятия внушаемости и гипнабельности.
8. Принципы и этапы краткосрочной позитивной психотерапии.

Приложение 1.Список рекомендуемой литературы:

1. Клинико- физиологические основы психосоматических взаимоотношений. Ю. М. Губачев, Е. М. Стамбровский. Москва. "Медицина", 1981.
2.Психосоматические расстройства. В.Д. Тополянский, М.В. Струковская. Москва. "Медицина", 1986.
3. Невротические расстройства внутренних органов. Б. Д. Карвасарский, В. Ф. Простомолотов. Кишинев. "Штиинца", 1988.
4. Пограничные нервно- психические расстройства. Г.К. Ушаков. Москва. "Медицина", 1987 г.
5. Психогенные расстройства кровообращения. Ю. М. Губачев, В. М. Дорничев, О. А. Ковалев. Санкт- Петербург. "Политехника", 1993.
6. Семейная психотерапия. Р. Бендлер, Д. Гриндер, В. Сатир. Санкт- Петербург, 1994.
7. Психосоматический больной на приеме у врача. Б. Любан- Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер. СПб 1994.
8. Международная классификация болезней. (10 –й пересмотр). Клинические описания и указания по диагностике. Россия. Санкт- Петербург. "Адис",1994.
9. Современная психотерапия (курс лекций). А. А. Александров. Санкт- Петербург. Гуманитарное агенство "Академический проект", 1997.
10. Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспекты). А. М. Вейн, Г. М. Дюкова, О. В. Воробьев, А. Б. Данилов. Санкт- Петербург. Институт медицинского маркетинга, 1997.
11. Вегетозы. С. А. Парцерняк. Санкт- Петербург. "Гиппократ", 1999.
12. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике. Под редакцией акад. РАМН А.Б.Смулевича. Москва, издательский дом «Русский врач» 2000.
13. Психосоматические расстройства в общемедицинской практике. Ледерах- Хофманн К., СПб 2000.
14. Нарушения ритма сердца. Т. В.Трешкур, Е. В. Пармон и др.Москва – Санкт- Петербург. "Диля", 2002.
15. Пограничные психические расстройства. Ю. А. Александровский. Москва. "Медицина", 2000.
16. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). В. Я. Гиндикин. Москва. "Триада- Х", 2000.
17. Психотерапия. Искусство постигать природу. Шелдон Роут. Москва. "Когито- Центр", 2002.
18.Психосоматические заболевания. Полный справочник. Под ред. Ю.Ю.Елисеева. Москва. «Эксмо», 2003.
19. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. А.Б. Смулевич – М.: Медицинское информационное агенство, 2003.
20. Фармакотерапия психических расстройств. Джордж Арана, Джеральд Розенбаум. Под редакцией профессора С. Н. Мосолова. Москва. "Бином", 2004.
21. Психические расстройства в практике терапевта. Москва «Медпресс – информ» 2005.
22. Психокардиология. А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин. Москва. Медицинское информационное агенство, 2005.
23. Психические расстройства в практике терапевта. Ф. И. Белялов. Москва. "Медпресс - информ", 2005.
24. Психосоматическая медицина. Руководство для врачей. Под ред. Акад. РАМН П.И. Сидорова, Москва «Медпресс – информ» 2006.

Приложение 2. Схема истории болезни.

Ф. И. О. больного. Дата госпитализации. Номер истории болезни.
Адрес места жительства, контактные телефоны.
Профессия. Место работы. Указать наличие (если есть) инвалидности, пенсионного возраста.
Жалобы на момент осмотра.
Анамнез жизни:
1. Если есть возможность, уточнить, была ли у матери патология беременности или родов.
2. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями родителей и близких родственников.
3. Наследственная отягощенность соматическими заболеваниями.
4. Особенности раннего развития пациента: отставание или ускорение развития; наличие энуреза, эпизодов сомнамбулизма, судорожных проявлений, истерических реакций и т.д.
5. Отношение к пациенту в родительской семье, характеристика семьи, тип воспитания ребенка.
6. Посещение дошкольных учреждений (ясли, детский садик).
7. Период обучения в школе: успеваемость, взаимоотношения с учениками, учителями. Увлечения, хобби, занятия спортом.
8. Период обучения в средних и высших учебных заведениях. Мотивация выбора профессии. Взаимоотношения с другими студентами, преподавателями.
9. Кратко: трудовой анамнез. Наличие проф.вредностей.Последнее место работы, должность.
10. Перенесенные или имеющиеся в наличии нервно-психические заболевания. Наличие черепно-мозговых травм, инсультов. Наличие в анамнезе энцефалита, менингита и пр.
11. Перенесенные (или имеющиеся в наличии) соматические заболевания, оперативные вмешательства. Возможные провоцирующие их факторы.
12. Перенесенные или имеющиеся в наличии психические травмы.
13. Особенности сексуального развития. У женщин: возраст начала менструаций. Возраст начала половой жизни. Наличие сексуального партнера в настоящее время. Наличие эпизодов импотенции, фригидности. 
14. Семейное положение. Наличие детей. Взаимоотношения в семье между супругами и детьми.
15. Наличие вредных привычек (употребление алкоголя, наркотических веществ, курение).
Анамнез заболевания:
Начало заболевания, динамика клинических проявлений.
Влияние психотравмирующих событий на начало и развитие заболевания.
Отношения в семье, восприятие заболевания членами семьи.
Тип отношения пациента к своему заболеванию, наличие критики к своему заболеванию.
Психический статус пациента: сознание; ориентировка в месте, времени, собственной личности; настроение; восприятие; память; внимание; мышление; интеллект. Особенности поведения. Наличие критики к своему состоянию. 
Неврологический статус.
Соматический статус.
Соматический диагноз.
Предполагаемый психиатрический диагноз (симптом, синдром, нозология, шифр по МКБ – 10). Предполагаемое лечение (психофармакологическое и психотерапевтическое).