Постпсихиатрия: новое направление психиатрической помощи

The British Medical Journal 2001; 322:724–727

Постпсихиатрия: новое направление психиатрической помощи

Patrick Bracken and Philip Thomas Адрес для корреспонденции: P. Bracken, Department of Applied Social Sciences, University of Bradford, Bradford BD7 1DP. E-mail: P.Bracken@bradford.ac.ukPostpsychiatry: a new direction for mental health © BMJ 2001. Printed by permission Политический курс правительства начинает менять дух психиатрической помощи в Великобритании. Возникшее в последнее время стремление устанавливать связи между бедностью, безработицей и психическим заболеванием определило политический курс, сосредоточенный на вредных последствиях и социальном исключении [1]. Эти факторы подчеркивают значимость условий, ценностей и партнерских отношений и явно представляются в структуре государственных служб психиатрической помощи [2]. Структура служб выносит на повестку дня вопрос, который потенциально противоречит биомедицинской психиатрии. В двух словах, существующее правительство (и общество, которое оно представляет) требует совершенно другого типа психиатрии и новых отношений между специалистами медицинского профиля и пользователями служб. Как недавно отметил Muir Gray, эти требования предъявляются не только к психиатрии, но и к медицине в целом, поскольку общество сегодня мало верит в науку и технологии, важную особенность ХХ столетия [3]. По мнению Muir Gray, “постмодернистское здравоохранение не только должно сохранить и улучшить достижения периода модернизма, но и начать реагировать на приоритеты постмодерного общества, а именно на проявления интереса к ценностям, так же как и к доказательствам, на озабоченность риском, а не выгодами, на появление хорошо информированного пациента” [3]. Медицину лицемерно восхваляли, заставляя принять эту реальность, однако психиатрия столкнулась с дополнительной проблемой, которая состоит в том, что оспариваются еще и ее собственные модернистские достижения. Рассмотрим пример. Хотя пациенты и жалуются на очереди, чересчур профессиональные установки специалистов и плохой контакт с ними, лишь немногие возражают против медицины в целом. В противоположность этому психиатрия всегда вызывала сомнения. Действительно, концепция психического заболевания описывалась как миф [4]. Трудно вообразить появление “антипедиатрического” движения или движения против “жизненно важных обезболивающих”, однако антипсихиатрия и критическая психиатрия — это хорошо организованные и влиятельные движения [5]. Одна из крупнейших групп пользователей британских служб психиатрической помощи называется “Выжившие высказываются”. Психиатрия отреагировала на эти вызовы, заняв оборонительную позицию, и в течение всего ХХ столетия утверждала свою медицинскую идентичность [6]. Хотя психиатрия пережила антипсихиатрическое движение 1960-х годов, фундаментальные вопросы в отношении ее легитимности остаются [7]. Мы утверждаем, что преданный широкой гласности провал внебольничной помощи и реакция правительства Великобритании (в форме государственной службы помощи) вынуждают нас еще раз критически изучить основы оказания психиатрической помощи. В этой статье мы критически оценим модернистскую программу в психиатрии и опишем основные принципы постпсихиатрии — нового позитивного направления теории и практики в системе охраны психического здоровья [8]. Истоки модернистской психиатрии Как сторонники, так и критики психиатрии согласны с тем, что она является продуктом эпохи европейского Просвещения и результатом поглощенности этого движения здравым смыслом и заинтересованности индивидуальным субъектом. Хотя критическая, постмодерная позиция не означает отвержения эпохи Просвещения, она требует признания как отрицательных, так и положительных ее аспектов. Она предполагает исследование простых представлений о прогрессе и продвижении вперед и осознание того, что наука может заставить замолчать так же, как и заговорить. Основные положения Вера в способность науки и технологий решить проблемы человека и общества уменьшается. Это заставляет сомневаться в медицине, особенно в традиционной психиатрии. Психиатрия должна выйти за пределы своей “модернистской” программы, чтобы учитывать последние предложения правительства и расширение полномочий пользователей служб. Постпсихиатрия делает акцент на социальном и культуральном контекстах, отдает предпочтение этике, а не технологиям и нацелена на минимизацию медицинского контроля над принудительными вмешательствами. Постмодерн предоставляет врачам благоприятную возможность заново определить свою роль и свои обязанности. Во-первых, приверженность в эпоху Просвещения здравому смыслу и порядку заставила общества стремиться освободить себя от “неразумных” элементов. Roy Porter писал: “Заданием эпохи разума, власть которой усиливалась с середины XVII столетия, было критиковать, осуждать и давить все, что, по мнению ее главных действующих лиц, было абсурдным или неразумным. … И все, к чему прикрепляли такой “ярлык”, могло считаться враждебным для общества или государства и в действительности могло рассматриваться как угроза эффективному функционированию упорядоченного, действенного, прогрессивного, разумного общества” [9]. По мнению Foucault, появление крупных учреждений, в которых давали приют “неразумным” людям, было не прогрессивным медицинским начинанием, а актом социального исключения. Психиатрия была непосредственным продуктом этого акта [10]. Porter соглашается: “Развитие психологической медицины было больше следствием, чем причиной появления приюта для душевнобольных. Психиатрия могла преуспевать сразу же, но не раньше того, как в приюты были втиснуты многочисленные обитатели” [9]. Поселение “неразумных” людей в крупные учреждения было, по мнению Foucault, актом социального исключения Во-вторых, заинтересованность здравым смыслом привела также к убежденности в том, что структура медицинской науки была наилучшим подходом и к сумасшествию. Психиатры, например Griesinger, окрыленные первыми успехами патологической анатомии в объяснении некоторых форм психоза, утверждали, что этот подход можно распространить повсеместно [11]. Со времен Descartes в эпоху Просвещения также проявляли интерес к исследованию отдельного человека, индивидуума. В итоге появились феноменология и психоанализ. Наш тезис состоит в том, что в основе психиатрии ХХ столетия было некритичное одобрение этого модернистского фокуса внимания на здравом смысле и индивидууме. Мы можем выделить три последствия этого. Последствия сосредоточенности модернизма на здравом смысле и индивидууме Сумасшествие — внутреннее свойство Возможно, наиболее влиятельным трудом ХХ столетия в области психиатрии была “Общая психопатология” Karl Jaspers, работавшего в рамках феноменологической психологии, созданной философом Edmund Husserl, который представлял феноменологию как “точную науку” опыта человека. Его метод предполагал “вынесение за скобки” контекстуальных вопросов и интенсивное изучение своей самости, при этом он был очень созвучен с “Медитациями” Descartes [13]. В этой теоретической традиции разум воспринимается как нечто углубленное вовнутрь и отделенное от окружающего его мира явление. Jaspers также проводил различие между формой психического симптома и его содержанием: “Действительно, при описании конкретных психических явлений мы учитываем особое содержание психики индивидуума, но с феноменологической точки зрения нас интересует именно форма” [12]. Этот взгляд оказал чрезвычайное влияние на европейскую психиатрию. По мнению Beaumont, Aubrey Lewis охарактеризовал “Общую психопатологию” как “одну из наиболее значительных и влиятельных книг по психиатрии” [14]. Психиатрия продолжает отделять психические феномены от условий их происхождения. Психоз и эмоциональный дистресс определяют исходя из опыта индивидуума, страдающего расстройством. Социальные и культуральные факторы, в лучшем случае, вторичные и могут учитываться или не учитываться [15]. Частично это объясняется тем, что большинство встреч происходят в психиатрических больницах и клиниках, и в фокусе внимания оказывается лечение индивидуума с помощью психотерапии или лекарственной терапии. Это обусловлено и тем, что биологический, бихевиоральный, когнитивный и психодинамический подходы имеют общий фокус — концептуальный и терапевтический — на самости индивидуума. Даже для социальной психиатрии в процессе эпидемиологических исследований приоритетом стали методы выявления больных индивидуумов [16]. Объяснение сумасшествия техническими средствами Эпоха Просвещения обещала, что страдание человека уступит достижениям разума и науки. Что касается роли психиатрии, то она стремилась заменить духовное, моральное, политическое и народное понимание сумасшествия технологическим подходом психопатологии и нейронауки. Это достигло кульминации во время последнего “десятилетия головного мозга” и в утверждении, что сумасшествие вызывают нарушения функций нервной системы. Их можно лечить лекарственными препаратами, мишенями которых являются специфические нейрорецепторы. В настоящее время сомнение в этой парадигме считается почти еретическим. Стремление вписать дистресс в техническую идиому прослеживается также в “Диагностическом и статистическом руководстве психических расстройств” (DSM). В нем приведены определения более 300 психических заболеваний, большинство из них “идентифицированы” в течение последних 20 лет. В своем отчете об этом проекте Kutchins и Kirk отмечают: “DSM — это руководство, которое указывает нам, как мы должны думать о проявлениях печали и тревоги, признаках сексуальной активности, злоупотреблении алкоголем и другими психоактивными веществами, а также о многих других действиях, реакциях и способах поведения. Следовательно, категории, разработанные для DSM, дают новую ориентацию нашему представлению о важных социальных вопросах и влияют на социальные институты” [17]. Принуждение и психиатрия Механизмы связи между социальным исключением, заключением и психиатрией оформились в эпоху Просвещения. В ХХ столетии обещание психиатрии контролировать сумасшествие с помощью медицинской науки совпало и было созвучно с признанием обществом роли технических знаний. Психиатрии были переданы значительные полномочия благодаря законодательству об охране психического здоровья, предоставившему психиатрам право и возложившему них обязанность задерживать пациентов и принуждать их принимать сильнодействующие лекарственные препараты или подвергаться электросудорожной терапии. Психопатология и психиатрическая нозология стали легитимной основой для этих вмешательств. Несмотря на громадность этой власти, принуждение как одна из граней психиатрии до последнего времени редко обсуждалось среди психиатров. Обычно они склонны преуменьшать различия между своей работой и работой своих коллег из сферы соматической медицины [18]. Это отражено в современных трудах о стигме и в законодательстве об охране психического здоровья, в котором психиатры стремятся настаивать на равнозначности психических и соматических заболеваний [18]. Игнорирование того факта, что психиатрия имеет такой аспект, как принуждение, не будет способствовать проявлению доверия к ней или избавлению психического заболевания от стигмы. Пациенты и общественность знают о том, что диагноз диабета в отличие от шизофрении не приводит к насильственной госпитализации. Новое направление психиатрической помощи Призыв Muir Gray к медицине “приспособиться к “постмодернистской среде” [3] особенно касается психиатрии, и хотя некоторые сомневаются в критике психиатрии со стороны Foucault, общепризнано, что его отказ от простого “прогрессивистского” варианта развития психиатрии оправдан [19]. Психиатрия больше не может игнорировать последствия этого анализа. Наша критика может быть сформулирована в серии вопросов: 1. Если психиатрия является продуктом учреждения, не должны ли мы сомневаться в ее способности определять характер помощи после пребывания пациентов в учреждении? 2. Можем ли мы представить себе иную связь между медициной и сумасшествием, т. е. отличную от связи, выработанной в приютах для душевнобольных в прошлом веке? 3. Если психиатрия является продуктом культуры, озабоченной рациональностью и самостью индивидуума, какая психиатрическая помощь будет адекватной в мире постмодерна, в котором такие интересы идут на убыль? 4. Насколько адекватна западная психиатрия для культуральных групп, которые ценят духовный порядок в мире и делают акцент на этической значимости семьи и сообщества? 5. Как мы можем отделить психиатрическую помощь от таких аспектов, как социальное исключение, принуждение и контроль, с которыми она тесно связана в течение последних двух столетий? Если мы не способны решить эти вопросы, неудачи институциональной психиатрической помощи будут повторяться за пределами больниц и учреждений. По этим причинам постпсихиатрия руководствуется совокупностью противоположных целей. Цели постпсихиатрии Значимость обстоятельств Контексты, т. е. социальные, политические и культуральные реалии, должны занимать центральное место для нашего понимания сумасшествия. Подход, делающий акцент на внешних обстоятельствах (контексте), признает значимость эмпирического знания в понимании воздействий социальных факторов на опыт индивидуума; он также признает знание недекартовских аспектов разума, например тех, которые были освещены Wittgenstein и Heidegger [20]. Для такого знания мы используем термин “герменевтическое”, поскольку предпочтение отдается значению и интерпретации [21]. События, реакции, а также социальные связи и контакты осмысливаются не как разрозненные элементы, каждый из которых мы можем анализировать в отдельности. Они тесно переплетены в паутине значимых связей, которые можно исследовать и прояснить, даже если они не поддаются простому причинно-следственному объяснению. Этот подход также созвучен с представлениями Vygotsky [22]. Мы попытались использовать этот подход в своих клинических и теоретических трудах о психологической травме и слышании “голосов” [23, 24]. Сеть слышащих голоса “Сеть слышащих голоса” была организована в Голландии психиатром Marius Romme и журналисткой Sandra Escher. Romme всячески старался лечить женщину, у которой голоса не поддавались лечению нейролептиками. Она самостоятельно, без медицинской помощи осмыслила их и обуздала, затем вызвала Romme на телевидение обсудить свои переживания. После телепередачи позвонили более 500 “слышащих голоса”. Большинство из них никогда не обращались за психиатрической помощью. Это привело к образованию “Резонанса”, группы самопомощи для людей, которые слышат “голоса” и не удовлетворены медицинским диагнозом и лечением этого переживания [25]. В 1990 году в Великобритании после визита Romme и Escher была создана “Сеть слышащих голоса”. В настоящее время она насчитывает более 40 групп в Англии, Уэльсе и Шотландии и предоставляет “слышащим голоса” благоприятные возможности делиться своими переживаниями, используя немедицинскую обстановку. Группы открыты только для “слышащих голоса”, которые делятся своими способами совладания с переживанием и обсуждают свою объяснительную концепцию (которая не обязательно исключает медицинскую). Сеть функционирует на государственном и международном уровне в альянсе с сочувствующими специалистами. Она признает объективность описаний собственных переживаний “слышащими голоса” и предоставляет возможности для того, чтобы прояснить эти переживания. Мы также убеждены в том, что в практической, клинической работе психиатрические вмешательства не должны основываться на индивидуалистической концепции, в которой центральное место отводится медицинскому диагнозу и лечению. “Сеть слышащих голоса” (см. вставку) служит хорошим примером того, как можно разрабатывать различные способы оказания поддержки [25]. Это не опровергает значимости биологического видения, но отказывает ему в приоритетности и предполагает, что он основывается на совокупности особых предпосылок, которые выводятся из особых внешних обстоятельств. Этическая, а не технологическая ориентация Клиническая эффективность и основанная на научных фактах практика — идея о том, что наука должна направлять клиническую практику, — в настоящее время господствуют в медицине. Психиатрия подхватила это, пытаясь справиться со своими трудностями сегодняшнего дня. Проблема состоит в том, что из-за клинической эффективности в исследованиях и практической работе умаляется значимость ценностей. Вся медицинская практика предполагает обсуждение некоторых предположений и ценностей. Однако поскольку психиатрия в основном занимается убеждениями, настроениями, реакциями и поведением, это обсуждение фактически составляет ее основную клиническую деятельность. В последних трудах медицинских антропологов и философов указывалось на ценности и предположения, которые подводят фундамент под классификацию психических расстройств [26, 27]. “Это проблема в деятельности всей системы психиатрической помощи, но опасность игнорирования этих вопросов наиболее явно прослеживается в проблематично проходящем процессе первого контакта между психиатрией и популяциями неевропейского происхождения, как в пределах Европы, так и в других местах [28]. В Бредфорде мы работаем со многими общинами иммигрантов. Бредфордская служба лечения на дому пытается сохранить акцент на ценностях и стремится не придерживаться евроцентристских представлений о нарушениях функций и об исцелении [29]. Признавая боль и страдание, сопровождающие сумасшествие, члены бригады избегают предположения, что сумасшествие бессмысленно (см. вставку). Они также разработали несколько способов для пользователей услуг с тем, чтобы они могли участвовать в формировании культуры и ценностей бригады” [30]. Пересматривая политику принуждения Дискуссия в отношении нового Закона об охране психического здоровья в Великобритании предоставляет благоприятную возможность пересмотреть связь между медициной и сумасшествием. Многие группы пользователей служб подвергают сомнению медицинскую модель и поэтому возмущаются, считая, что она создает основу для принудительной психиатрической помощи. Это не означает, что общество никогда не должно лишать человека свободы из-за его психического расстройства. Однако оспаривая представление о том, что психиатрическая теория нейтральная, объективная и непредубежденная, постпсихиатрия оспаривает и контроль медицины над этим процессом. Возможно, врачи (наряду с другими индивидами и группами) должны иметь право обращаться по поводу задержания психически больного, но не принимать решение о задержании кого-либо. Кроме того, принцип обоюдности означает, что законодательство должно предусматривать такие гарантии, как защита интересов пациентов и их заблаговременные указания [31]. Заключение: постпсихиатрия и антипсихиатрия Постпсихиатрия пытается выйти за пределы конфликта между психиатрией и антипсихиатрией. Антипсихиатрия утверждала, что психиатрия репрессивная и основывается на ошибочной медицинской идеологии, а ее сторонники стремились освободить психически больных от ее тисков [32]. В свою очередь психиатрия осуждала своих оппонентов, как мотивированных идеологически. Обе группы объединило предположение о том, что, возможно, существует правильный способ понять сумасшествие, что правду о сумасшествии и дистрессе можно и следует рассказывать. Постпсихиатрия формулирует эти спорные вопросы по-иному. Она не предлагает новые теории о сумасшествии, но высвобождает пространство, в котором можно допускать и доказывать состоятельность других точек зрения, ранее полностью отрицаемых. Постпсихиатрия ответственно утверждает, что в настоящее время мнения пользователей служб и выживших должны занимать центральное место. Постпсихиатрия дистанцируется от терапевтических последствий антипсихиатрии. Она не стремится заменить медицинские методы психиатрии новыми методами психотерапии или предложить новые пути в сторону “освобождения”. Постпсихиатрия — это совокупность не фиксированных идей и убеждений, а скорее указателей, которые могут помочь нам продолжать двигаться с того места, в котором мы находимся в настоящее время. Психиатрия, как и медицина, должна адаптироваться к “среде постмодерна” Muir Gray. Система психиатрической помощи никогда не могла спокойно работать, имея модернистскую повестку дня, а количество психиатров, которые начинают интересоваться философскими и историческими аспектами психиатрической помощи, возрастает. В действительности психиатрия, с ее сильной традицией концептуальной полемики, имеет преимущество перед другими медицинскими дисциплинами, принимая вызов постмодерна. Постпсихиатрия стремится демократизировать систему психиатрической помощи, устанавливая связь между разработкой прогрессивных служб и обсуждением внешних обстоятельств, ценностей и отношений сотрудничества. Мы убеждены в том, что эпоха постмодернизма предлагает удивительно интересные и сложные задачи врачам, вовлеченным в эту сферу деятельности, а также предоставляет возможность пересмотреть свою роль и свои обязанности. Примечание Конкурирующие интересы: нет. ЛИТЕРАТУРА 1. Department of Health. Saving lives: our healthier nation. London: Stationery Office, 1998. 2. Department of Health. Modern standards and service models: mental health. London: Stationery Office, 1999. 3. Muir Gray JA. Postmodern medicine. Lancet 1999; 354: 1550–1553. 4. Szasz T. The myth of mental illness. New York: Harper and Row, 1961. 5. Ingleby D. Critical psychiatry. New York: Pantheon, 1980. 6. Clare A. Psychiatry in dissent: controversial issues in thought and practice. London: Tavistock, 1976. 7. Thomas P. The dialectics of schizophrenia. London: Free Association Books, 1997. 8. Bracken P, Thomas P. A new debate on mental health. Open Mind 1998; 89: 17. 9. Porter R. A social history of madness: stories of the insane. London: Weidenfeld and Nicolson, 1987. 10. Foucault M. Madness and civilization: a history of insanity in the age of reason London: Tavistock, 1971. 11. Ellenberger H. The discovery of the unconscious: the history and evolution of dynamic psychiatry. London: Fontana, 1970. 12. Jaspers K. Generalpsychopathology. Manchester: Manchester University Press, 1963. 13. Bracken P. Phenomenology and psychiatry. Curr Opin Psychiatry 1999; 12: 593–596. 14. Beaumont PJV. Phenomenology and the history of psychiatry. Aust NZJ Psychiatry 1992; 26: 532–545. 15. Samson C. The fracturing of medical dominance in British psychiatry? Social Health Illness 1995; 17: 245–268. 16. Shepherd M. The psychosocial matrix of psychiatry: collected papers. London: Tavistock, 1983. 17. Kutchins H, Kirk S. Making us crazy. DSM: the psychiatric Bible and the creation of mental disorders. London: Constable, 1999. 18. Zigmond A. Medical incapacity act. Psychiatr Bull 1998; 22: 657–658. 19. Gordon C. Histoire de la folie: an unknown book by Michel Foucault. History Hum Sci 1990;3: 3–26. 20. Rorty R. Philosophy and the mirror of nature. Princeton: Princeton University Press, 1979. 21. Phillips J. Key concepts: hermeneutics. Philos Psychiatry Psychol 1996; 13: 61–69. 22. Vygotsky L. Mind in society: the development of higher psychological processes. London: Harvard University Press, 1978. 23. Bracken P, Giller J, Summerfield D. Psychological responses to war and atrocity: the limitations of current concepts. Soc Sci Med 1995; 40: 1073–1082. 24. Leudar I, Thomas P. Voices of reason, voices of insanity. London: Routledge, 2000. 25. Romme M, Escher S. Accepting voices. London: MIND Publications, 1994. 26. Gaines A. Ethnopsychiatry: the cultural construction of professional and folk psychiatries. Albany: State University of New York Press, 1992. 27. Fulford KWM. Closet logics: hidden conceptual elements in the DSM and ICD classification of mental disorders. In: Sadler JZ, Wiggins OP, Schwartzeds. Philosophical perspectives on psychiatric diagnostic classification. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1994: 211–232. 28. Sashidharan SP, Francis E. Racism in psychiatry necessitates reappraisal of general procedures and Eurocentric theories. BMJ 1999; 319: 254. 29. Bracken P, Thomas P. Home treatment in Bradford. Open Mind 1999; 95: 17. 30. Relton P. Being out in the NHS. The Advocate 1999; May: 22–24. 31. Eastman N. Mental health law: civil liberties and the principle of reciprocity. BMJ 1994; 308: 43. 32. Bracken P. Beyond liberation: Michel Foucault and the notion of a critical psychiatry. Philos Psychiatry Psychol 1995; 2: 1–13.