СИМПТОМЫ, ПРИЗНАКИ И ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИИ
3. Никитин
Z. Nikitin
Z. Nikitin
Это психическое расстройство было описано в конце XIX века Эмилем Крепелиным под названием “раннее слабоумие”. Затем оно было дифференцировано с маниакально-депрессивным психозом и болезнью Альцгеймера и переименовано в шизофрению (Ш) Е.
Блейлером, который описал его как “расщепление личности”. В настоящее время распространенность Ш составляет около 1%.
Ш - социально-дезадаптирующее расстройство, ущерб от которого, связанный только с утратой трудоспособности, оценивался в 1980 г. в США в 20 млн долларов, а расходы на социальное обеспечение и лечение хронически больных составляли еще 11,1 млн долларов, 10% больных погибают от самоубийств.
Будучи чрезвычайно клинически полиморфным заболеванием, поражающим различные системы мозга, III в большей степени затрагивает когнитивную (познавательную) и эмоциональную сферы. Нарушения восприятия (галлюцинации), мышления (бред), целенаправленного поведения (утрата воли), эмоционального выражения ( эмоциональное отупение) - вот лишь некоторые из проявлений Ш.
Многообразием клинических проявлений Ш напоминает другие политетические сложные заболевания, такие как системная красная волчанка, в противовес монотетическим, чаще поражающим только какую-нибудь сферу, например маниакально-депрессивный психоз (настроение), болезнь Альцгеймера (память) и др.
Многообразие проявлений в сочетании с неоднородностью диагностических подходов рождает путаницу и рассогласованность между исследователями и клиницистами, особенно в международном масштабе. Чтобы упорядочить ситуацию Всемирная организация здравоохранения и Американская психиатрическая ассоциация, разработали стандартные классификации - Международную классификацию болезней - МКБ (ICD-10 - 10го пересмотра), Диагностическое и статистическое руководство ДСМ (DSM-IV - 4-го пересмотра), в которых старались исходить из достаточно взаимосоответствующих определений. Исследования показали, что попытка удалась: несмотря на некоторые существенные различия в принципах классификации, диагностика Ш по обеим методикам весьма схожа.
Широко принятый подход в диагностике Ш - разделение негативных и позитивных (продуктивных, в русской традиции) групп симптомов. Последние являются показателем “психотичности” процесса, тогда как негативные в большей степени свидетельствуют о глубине и длительности болезни.
Взаимосвязь этих двух групп была изучена с помощью факторного анализа. Удалось разделить продуктивные симптомы на две подгруппы: психотические (бред, галлюцинации) и дезорганизующие симптомы (дезорганизация речи, неадекватность аффекта и поведения). Теперь вся симптоматика Ш имеет как бы три измерения: психотическое, дезорганизующее и негативное.
Оригинальная двухсиндромная модель была предложена Кроу (Crow), который считал продуктивную симптоматику следствием гиперактивности допаминовой системы, а негативную - результатом диффузной утраты нейронов, что подтверждали данные компьютерной томографии (КТ).
Изучение структурных изменений с помощью картиносоздающих техник показывает, что с негативной симптоматикой ассоциируется расширение желудочков мозга.
С помощью нейропсихологических методов выявляют незначительные когнитивные нарушения при продуктивной симптоматике и выраженные при негативной.
При регистрации продуктивных и негативных симптомов следует учитывать, что и те, и другие могут быть первичными и вторичными, что имеет значение для прогноза и терапии. Например, дезорганизующее поведение может быть следствием нейролептической акатизии, которая исчезает при снижении доз препарата, а гипомимичность - проявлением депрессии или нейролептически вызванной экстрапирамидальной симптоматики.
Давняя мечта исследователей идентифицировать патофизиологические и структурные основы Ш реализовалась сегодня в различных методах визуализации структуры и даже работы мозга (КТ, позитронно-эмиссионная томография - ПЭТ, ядерно-магнитный резонанс - ЯМР). При сопоставлении данных, полученных с помощью этих методов, с клиническими наблюдениями оформились две основные стратегии. Первая базируется на представлении о Ш как о локальной мозговой патологии типа сифилиса мозга или рассеянного склероза и предполагает поиск пораженных участков мозга, отводя каждому симптому и синдрому свою топологию. Разнообразие симптоматики здесь объясняется множественностью поражений.
Вторая основана на представлении о нарушении обратных связей между различными мозговыми “модулями”, что и дает полиморфную симптоматику.
В рамках первой стратегии выполнено уже множество работ, показавших, например, что лимбическая область и височная доля, возможно, являются субстратом для продуктивной симптоматики, играя существенную роль в процессах памяти и проявлении эмоций.
В подтверждение этого приводят данные ЯМР об увеличении размера передней височной извилины, которое коррелировало со слуховыми галлюцинациями, и о связи нарушений мышления с височной областью.
Данные ПЭТ также свидетельствовали о нарушениях в этих областях, связанных со степенью “психотичности” и психической дезорганизации.
Нарушения в лобных долях, выявленные с помощью ЯМР и ПЭТ, поддерживают гипотезу об их связи с дефицитарной симптоматикой.
Исследования в рамках второй стратегии только начались. Некоторые исследователи сообщают о нарушениях связей префронтальной коры с подкорковыми образованиями (базальными ганглиями, таламусом), выдвигая на этой основе гипотезы о “перегруженности” информацией, ведущей к ошибкам восприятия и другим психопатологическим феноменам.
В заключение добавим, что настоящая публикация имела, по-видимому, общемедицинскую просветительскую цель, познакомить врачей (не психиатров) с нынешним положением дел в области изучения III.
Блейлером, который описал его как “расщепление личности”. В настоящее время распространенность Ш составляет около 1%.
Ш - социально-дезадаптирующее расстройство, ущерб от которого, связанный только с утратой трудоспособности, оценивался в 1980 г. в США в 20 млн долларов, а расходы на социальное обеспечение и лечение хронически больных составляли еще 11,1 млн долларов, 10% больных погибают от самоубийств.
Будучи чрезвычайно клинически полиморфным заболеванием, поражающим различные системы мозга, III в большей степени затрагивает когнитивную (познавательную) и эмоциональную сферы. Нарушения восприятия (галлюцинации), мышления (бред), целенаправленного поведения (утрата воли), эмоционального выражения ( эмоциональное отупение) - вот лишь некоторые из проявлений Ш.
Многообразием клинических проявлений Ш напоминает другие политетические сложные заболевания, такие как системная красная волчанка, в противовес монотетическим, чаще поражающим только какую-нибудь сферу, например маниакально-депрессивный психоз (настроение), болезнь Альцгеймера (память) и др.
Многообразие проявлений в сочетании с неоднородностью диагностических подходов рождает путаницу и рассогласованность между исследователями и клиницистами, особенно в международном масштабе. Чтобы упорядочить ситуацию Всемирная организация здравоохранения и Американская психиатрическая ассоциация, разработали стандартные классификации - Международную классификацию болезней - МКБ (ICD-10 - 10го пересмотра), Диагностическое и статистическое руководство ДСМ (DSM-IV - 4-го пересмотра), в которых старались исходить из достаточно взаимосоответствующих определений. Исследования показали, что попытка удалась: несмотря на некоторые существенные различия в принципах классификации, диагностика Ш по обеим методикам весьма схожа.
Широко принятый подход в диагностике Ш - разделение негативных и позитивных (продуктивных, в русской традиции) групп симптомов. Последние являются показателем “психотичности” процесса, тогда как негативные в большей степени свидетельствуют о глубине и длительности болезни.
Взаимосвязь этих двух групп была изучена с помощью факторного анализа. Удалось разделить продуктивные симптомы на две подгруппы: психотические (бред, галлюцинации) и дезорганизующие симптомы (дезорганизация речи, неадекватность аффекта и поведения). Теперь вся симптоматика Ш имеет как бы три измерения: психотическое, дезорганизующее и негативное.
Оригинальная двухсиндромная модель была предложена Кроу (Crow), который считал продуктивную симптоматику следствием гиперактивности допаминовой системы, а негативную - результатом диффузной утраты нейронов, что подтверждали данные компьютерной томографии (КТ).
Изучение структурных изменений с помощью картиносоздающих техник показывает, что с негативной симптоматикой ассоциируется расширение желудочков мозга.
С помощью нейропсихологических методов выявляют незначительные когнитивные нарушения при продуктивной симптоматике и выраженные при негативной.
При регистрации продуктивных и негативных симптомов следует учитывать, что и те, и другие могут быть первичными и вторичными, что имеет значение для прогноза и терапии. Например, дезорганизующее поведение может быть следствием нейролептической акатизии, которая исчезает при снижении доз препарата, а гипомимичность - проявлением депрессии или нейролептически вызванной экстрапирамидальной симптоматики.
Давняя мечта исследователей идентифицировать патофизиологические и структурные основы Ш реализовалась сегодня в различных методах визуализации структуры и даже работы мозга (КТ, позитронно-эмиссионная томография - ПЭТ, ядерно-магнитный резонанс - ЯМР). При сопоставлении данных, полученных с помощью этих методов, с клиническими наблюдениями оформились две основные стратегии. Первая базируется на представлении о Ш как о локальной мозговой патологии типа сифилиса мозга или рассеянного склероза и предполагает поиск пораженных участков мозга, отводя каждому симптому и синдрому свою топологию. Разнообразие симптоматики здесь объясняется множественностью поражений.
Вторая основана на представлении о нарушении обратных связей между различными мозговыми “модулями”, что и дает полиморфную симптоматику.
В рамках первой стратегии выполнено уже множество работ, показавших, например, что лимбическая область и височная доля, возможно, являются субстратом для продуктивной симптоматики, играя существенную роль в процессах памяти и проявлении эмоций.
В подтверждение этого приводят данные ЯМР об увеличении размера передней височной извилины, которое коррелировало со слуховыми галлюцинациями, и о связи нарушений мышления с височной областью.
Данные ПЭТ также свидетельствовали о нарушениях в этих областях, связанных со степенью “психотичности” и психической дезорганизации.
Нарушения в лобных долях, выявленные с помощью ЯМР и ПЭТ, поддерживают гипотезу об их связи с дефицитарной симптоматикой.
Исследования в рамках второй стратегии только начались. Некоторые исследователи сообщают о нарушениях связей префронтальной коры с подкорковыми образованиями (базальными ганглиями, таламусом), выдвигая на этой основе гипотезы о “перегруженности” информацией, ведущей к ошибкам восприятия и другим психопатологическим феноменам.
В заключение добавим, что настоящая публикация имела, по-видимому, общемедицинскую просветительскую цель, познакомить врачей (не психиатров) с нынешним положением дел в области изучения III.
Литература:
Andreasen NC. Symptoms, signs, and diagnosis of schizophrenia. Lancet 1995:346:477-81.Источник: Русский Медицинский Журнал
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ МОЗГА И КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ (ПРИ ШИЗОФРЕНИИ)
3. Никитин
Z. Nikilin
Z. Nikilin
Состояние, называемое в настоящее время шизофренией (Ш), сопровождается ослаблением когнитивных (познавательных) процессов. Одно время это приписывали институционализации больных и лечению. Теперь же ясно, что когнитивные нарушения (КН) - основная черта Ш, и уточнение их особенностей внесет вклад в понимание природы лежащих в основе мозговых нарушений.
Большинство больных Ш плохо справляются с тестами, оценивающими интеллект. Исследования показали, что среднее снижение интеллекта по сравнению с его преморбидным уровнем составило 16 пунктов по IQ (Intelligence quotient), и происходило оно в первые 2 года болезни, оставаясь относительно стабильным в дальнейшем при хроническом течении Ш. В более серьезных случаях нарушения интеллекта приводят к социальной дезадаптации. По некоторым данным, 85% остро заболевших стали безработными.
К. основным нарушениям относят также моторную заторможенность, плохую память и слабость операциональных функций.
Выраженность негативных расстройств (бедность речи и деятельности) связана с общей интеллектуальной недостаточностью и более специфично сочетается с персеверативным поведением и некоторыми нарушениями мышления. Разорванность речи и неадекватность аффекта также связаны со снижением интеллекта, но в большей степени с утратой контроля над поведением.
В противоположность этому выраженность галлюцинаций и иллюзий не связана с нарушениями ителлекта или другими специфическими расстройствами, выявляемыми с помощью стандартных психометрических тестов.
Классический нейропсихологический подход, призванный выявлять локальные мозговые поражения с помощью стандартных тестов, при изучении Ш неадекватен и дает противоречивые результаты. Для больных Ш характерны затруднения именно при выполнении когнитивных тестов. Еще Вернике говорил, что психозы связа ны с нарушением “органа ассоциации”, т. е., говоря современным языком, это поражение не отдельного когнитивного модуля, а связей между модулями.
Когнитивная нейропсихология претендует на понимание специфических психологических трудностей, осмысление их в терминах когнитивных моделей и картирование на подлежащие мозговые структуры. Такой подход, прежде не применявшийся при изучении Ш, автор использовал для оценки негативных (бедность речи) и позитивных (слуховые галлюцинации) симптомов.
Негативные симптомы Ш, тотальную аспонтанность, автор объясняет слабостью волевых процессов вообще. Анализируя данные нейропсихологического исследования с различными тестами (в частности, с Висконсинским тестом раскладывания карт) автор отмечает результаты, специфичные для повреждения лобных долей.
Физиологический базис волевых действий - латеральная моторная система, ответственная за действия, направляемые побуждением.
Медиальная система, дополнительная двигательная область (ДДО) и базальные ганглии с нейротрансмиттерными системами и допамином играют ключевую роль. Эти данные получены на животных с экспериментально поврежденным мозгом. Теперь появилась возможность изучать эти процессы с помощью визуальных методов исследования мозга (автор не уточняет, каких именно). Автор приводит результаты обследования здоровых добровольцев, которые манипулировали джойстиком в зависимости от предлагаемых им звуковых импульсов при различных условиях эксперимента. Сравнивая результаты с таковыми, полученными у пациентов, -страдающих специфическими волевыми расстройствами (независимо от диагноза), пришли к выводу о том, что весьма вероятно нарушение функций дорсолатеральной префронтальной коры (ДЛПФК), передней сингулярной коры, ДДО и части базальных ганглиев. Считают, что существует множество вариантов этих нарушений. Например, они могут зависеть от степени вовлеченности тех или иных структур, а также от нарушения взаимодействия между ними.
Большинство литературных данных о региональном мозговом кровообращении (РМК) у больных Ш свидетельствует о снижении активности лобной коры (Ingvar и Franzen, 1974). Однако есть и противоположные сведения - о ее неизменности и даже увели чении (Andersen и соавт., 1992).
Считают, что психическое состояние испытуемых во время обследования сильно влияет на результат.
Описана также связь снижения РМК с "площением" аффекта и бедностью речи. Последняя, независимо от диагноза, наблюдалась при снижении активности ДЛПФК в левом полушарии.
Предполагалось, что бедность речи является одним из проявлений снижения волевой активности в целом и, вероятно, связана с неспособностью к спонтанному, волевому поведению. Эта гипотеза подтвердилась в процессе сравнения здоровых добровольцев и больных с волевыми нарушениями. При обследовании в камере позитронно-эмиссионного томографа больные оказались неспособными к продуцированию "стимулонезависимых" мыслей. Это подтвердилось и при предъявлении им "фронтальных" тестов в той же обстановке.
В качестве объяснения слуховых галлюцинаций долгое время предлагалась гипотеза о слышимости внутренней речи (ВР) самого больного. Она подтверждалась фактами мускульного напряжения горла и языка, что указывало на наличие субвокальной речи, которую даже удавалось озвучивать с помощью микрофона. В тех же случаях, когда внешние признаки ВР отсутствовали, их удавалось косвенно выявлять посредством психологических тестов, оценивающих работу памяти, некоторые стороны которой связаны с ВР.
Проявления ВР можно подтвердить и с помощью визуальных методов оценки работы мозга.
Paulesu и соавт. (1993) показали, что ВР сопровождается резким увеличением кровоснабжения зоны Брока. То же самое обнаружили у галлюцинирующих пациентов McGuire и соавт. (1993).
Почему же больные слышат голоса исходящими “извне”? Большинство авторов считают причиной данного явления то, что ВР - речь ненамеренная. В норме выполнению любого действия предшествует намерение его совершить. Если этот тип механизма “самослежения” (self-monitoring) , как его называет автор, ломается, действия (а также мысли, ВР и т.д.) будут восприниматься как чужеродные, ибо их возникновение не было намеренным. Отсюда следует, что когнитивной основой продуктивной симптоматики Ш является нарушение механизмов "самослежения".
Мозг отличает раздражения, идущие извне, и от сенсорных стимулов, поступающих в него в результате собственных действий. Экспериментально подтверждается даже наличие различного коркового субстрата для этих двух процессов. Стало быть, существует тесная связь между моторным “выходом” (тем, что человек говорит) и сенсорным “входом” (тем, что он слышит).
Следовательно, “самослежение” зависит от центробежных связей передних мозговых областей, связанных с моторным “выходом”, с задними областями, ответственными за соответствующий сенсорный “вход”.
С помощью позитронно-эмиссионной томографии было продемонстрировано взаимодействие указанных областей мозга. Было установлено отчетливое реципрокное отношение между ДЛПФК и передней височной корой в экспериментах с волевыми действиями.
При “генерировании” слов добровольцами было выявлено повышение активности ДЛПФК и одновременное снижение ее в передней височной коре. У хронически больных Ш обнаружили патологическое отсутствие связи между этими двумя областями мозга. Повышение активности ДЛПФК не сочеталось со снижением активности височной коры слева. Полагают, что, вероятно, это явление специфически связано со слуховыми галлюцинациями. Эксперименты в этом направлении продолжаются.
Большинство больных Ш плохо справляются с тестами, оценивающими интеллект. Исследования показали, что среднее снижение интеллекта по сравнению с его преморбидным уровнем составило 16 пунктов по IQ (Intelligence quotient), и происходило оно в первые 2 года болезни, оставаясь относительно стабильным в дальнейшем при хроническом течении Ш. В более серьезных случаях нарушения интеллекта приводят к социальной дезадаптации. По некоторым данным, 85% остро заболевших стали безработными.
К. основным нарушениям относят также моторную заторможенность, плохую память и слабость операциональных функций.
Выраженность негативных расстройств (бедность речи и деятельности) связана с общей интеллектуальной недостаточностью и более специфично сочетается с персеверативным поведением и некоторыми нарушениями мышления. Разорванность речи и неадекватность аффекта также связаны со снижением интеллекта, но в большей степени с утратой контроля над поведением.
В противоположность этому выраженность галлюцинаций и иллюзий не связана с нарушениями ителлекта или другими специфическими расстройствами, выявляемыми с помощью стандартных психометрических тестов.
Классический нейропсихологический подход, призванный выявлять локальные мозговые поражения с помощью стандартных тестов, при изучении Ш неадекватен и дает противоречивые результаты. Для больных Ш характерны затруднения именно при выполнении когнитивных тестов. Еще Вернике говорил, что психозы связа ны с нарушением “органа ассоциации”, т. е., говоря современным языком, это поражение не отдельного когнитивного модуля, а связей между модулями.
Когнитивная нейропсихология претендует на понимание специфических психологических трудностей, осмысление их в терминах когнитивных моделей и картирование на подлежащие мозговые структуры. Такой подход, прежде не применявшийся при изучении Ш, автор использовал для оценки негативных (бедность речи) и позитивных (слуховые галлюцинации) симптомов.
Негативные симптомы Ш, тотальную аспонтанность, автор объясняет слабостью волевых процессов вообще. Анализируя данные нейропсихологического исследования с различными тестами (в частности, с Висконсинским тестом раскладывания карт) автор отмечает результаты, специфичные для повреждения лобных долей.
Физиологический базис волевых действий - латеральная моторная система, ответственная за действия, направляемые побуждением.
Медиальная система, дополнительная двигательная область (ДДО) и базальные ганглии с нейротрансмиттерными системами и допамином играют ключевую роль. Эти данные получены на животных с экспериментально поврежденным мозгом. Теперь появилась возможность изучать эти процессы с помощью визуальных методов исследования мозга (автор не уточняет, каких именно). Автор приводит результаты обследования здоровых добровольцев, которые манипулировали джойстиком в зависимости от предлагаемых им звуковых импульсов при различных условиях эксперимента. Сравнивая результаты с таковыми, полученными у пациентов, -страдающих специфическими волевыми расстройствами (независимо от диагноза), пришли к выводу о том, что весьма вероятно нарушение функций дорсолатеральной префронтальной коры (ДЛПФК), передней сингулярной коры, ДДО и части базальных ганглиев. Считают, что существует множество вариантов этих нарушений. Например, они могут зависеть от степени вовлеченности тех или иных структур, а также от нарушения взаимодействия между ними.
Большинство литературных данных о региональном мозговом кровообращении (РМК) у больных Ш свидетельствует о снижении активности лобной коры (Ingvar и Franzen, 1974). Однако есть и противоположные сведения - о ее неизменности и даже увели чении (Andersen и соавт., 1992).
Считают, что психическое состояние испытуемых во время обследования сильно влияет на результат.
Описана также связь снижения РМК с "площением" аффекта и бедностью речи. Последняя, независимо от диагноза, наблюдалась при снижении активности ДЛПФК в левом полушарии.
Предполагалось, что бедность речи является одним из проявлений снижения волевой активности в целом и, вероятно, связана с неспособностью к спонтанному, волевому поведению. Эта гипотеза подтвердилась в процессе сравнения здоровых добровольцев и больных с волевыми нарушениями. При обследовании в камере позитронно-эмиссионного томографа больные оказались неспособными к продуцированию "стимулонезависимых" мыслей. Это подтвердилось и при предъявлении им "фронтальных" тестов в той же обстановке.
В качестве объяснения слуховых галлюцинаций долгое время предлагалась гипотеза о слышимости внутренней речи (ВР) самого больного. Она подтверждалась фактами мускульного напряжения горла и языка, что указывало на наличие субвокальной речи, которую даже удавалось озвучивать с помощью микрофона. В тех же случаях, когда внешние признаки ВР отсутствовали, их удавалось косвенно выявлять посредством психологических тестов, оценивающих работу памяти, некоторые стороны которой связаны с ВР.
Проявления ВР можно подтвердить и с помощью визуальных методов оценки работы мозга.
Paulesu и соавт. (1993) показали, что ВР сопровождается резким увеличением кровоснабжения зоны Брока. То же самое обнаружили у галлюцинирующих пациентов McGuire и соавт. (1993).
Почему же больные слышат голоса исходящими “извне”? Большинство авторов считают причиной данного явления то, что ВР - речь ненамеренная. В норме выполнению любого действия предшествует намерение его совершить. Если этот тип механизма “самослежения” (self-monitoring) , как его называет автор, ломается, действия (а также мысли, ВР и т.д.) будут восприниматься как чужеродные, ибо их возникновение не было намеренным. Отсюда следует, что когнитивной основой продуктивной симптоматики Ш является нарушение механизмов "самослежения".
Мозг отличает раздражения, идущие извне, и от сенсорных стимулов, поступающих в него в результате собственных действий. Экспериментально подтверждается даже наличие различного коркового субстрата для этих двух процессов. Стало быть, существует тесная связь между моторным “выходом” (тем, что человек говорит) и сенсорным “входом” (тем, что он слышит).
Следовательно, “самослежение” зависит от центробежных связей передних мозговых областей, связанных с моторным “выходом”, с задними областями, ответственными за соответствующий сенсорный “вход”.
С помощью позитронно-эмиссионной томографии было продемонстрировано взаимодействие указанных областей мозга. Было установлено отчетливое реципрокное отношение между ДЛПФК и передней височной корой в экспериментах с волевыми действиями.
При “генерировании” слов добровольцами было выявлено повышение активности ДЛПФК и одновременное снижение ее в передней височной коре. У хронически больных Ш обнаружили патологическое отсутствие связи между этими двумя областями мозга. Повышение активности ДЛПФК не сочеталось со снижением активности височной коры слева. Полагают, что, вероятно, это явление специфически связано со слуховыми галлюцинациями. Эксперименты в этом направлении продолжаются.
Литература:
Frith С. Functional imaging and cognitive abnormalities. Lancet 1995;346:615-20.
Источник: Русский Медицинский Журнал
Комментариев нет:
Отправить комментарий