УХУДШАЕТСЯ ЛИ ПРОГНОЗ ДЕПРЕССИИ С ВОЗРАСТОМ?
E. Oliver
Депрессия следует за старческим слабоумием, является наиболее распространенным диагнозом у престарелых. Диагноз депрессии варьирует от 5 до 10% у лиц в возрасте старше 65 лет. После 80 лет, среди неимущих и одиноких лиц, наблюдается повышенная частота заболевания. В нескольких работах сообщалось о том, что прогноз леченной депрессии был хуже для престарелых людей по сравнению с группой взрослых. Т. Tuma [1] сравнил 56 взрослых и 54 престарелых больных посредством оценки записей в истории болезни в течении 1 года после их стационарного лечения. Пациенты привлекались из последовательных посетителей отделения гериатрической психиатрии и приемной экстренной госпитализации отделения общей психиатрии для взрослых. Оба отделения были основаны в одной и той же больнице при смешанном городском микрорайоне. Все записи новых случаев болезни и обращения за помощью тщательно проверялись. Были включены стационарные и амбулаторные больные, дневные пациенты и лица, впервые осмотренные при посещении по месту жительства. Пациентов принимали, если они соответствовали критериям Feighner для первичной депрессии [2]. Пациенты с шизофренией, параноидным состоянием, больные алкоголизмом, познавательной дисфункцией или серьезным изменением личности исключались. Демографические данные пациентов, проблемы психического и физического здоровья записывались при приеме и через 1 год. Неблагоприятные жизненные события отмечались при регистрации в истории болезни или описывались пациентами.
Таблица 1*
Таблица 1*
| Лечение | Взрослые | Престарелые |
| Антидепрессанты |
52
|
49
|
| Ингибиторы МАО |
5
|
2
|
| Литий/карбамазепин |
4
|
9
|
| Бензодиазепин |
28
|
48
|
| Нейролептики |
5
|
14
|
* Из работы Т. Тума
Таблица 2* Результат через 1 год (n)| Взрослые (n=56) | Престарелые(n=54) | |
| Стойкое излечение |
25
|
24
|
| Рецидив и излечение |
13
|
13
|
| Остаточные симптомы |
11
|
7
|
| Хроническия депрессия |
4
|
3
|
| Смерть | ||
| Естественная |
2
|
5
|
| Самоубийство |
1
|
0
|
| Деменция |
0
|
2
|
Взрослые лица получали значительно больший курс лечения, чем амбулаторные больные, но меньше курса стационарных/дневных пациентов по сравнению с престарелыми. Не было значимых различий в длительности пребывания в больнице между двумя группами. Престарелые получали значительно больше электросудорожной терапии, больше транквилизаторов и лечения по проблемам физического здоровья, чем взрослые. В ходе исследования обнаружено отсутствие значимых различий в исходе между двумя группами. Престарелым для полного восстановления при стационарном лечении потребовалось значительно больше времени, чем взрослым (6,21 нед против 3,57 нед). 44,6% пациентов (против 44,4% среди престарелых) выздоровели, 23,2% перенесли рецидив и выздоровели (против 24%), 19,6% имели остаточные симптомы (против 13%) и 7,1% имели хроническую депрессию (против 5,5%). Общественный класс, возраст и семейный анамнез не влияли на исход. Соматическая болезнь ассоциировалась с плохим результатом как у взрослых, так и у престарелых лиц. Вывод: исход леченных депрессивных заболеваний является аналогичным для престарелых и взрослых пациентов.
Литература:
1 . Tuma NA. Effect of age on the outcome of hospital treated depression. Br J Psychiatry 1996;168:76-81.
2. Kaplan and Saddock. Synopsis of Psychiatry, Seventh edition, Williams & Wilkins, Baltimore USA.
2. Kaplan and Saddock. Synopsis of Psychiatry, Seventh edition, Williams & Wilkins, Baltimore USA.
УСИЛЕННЫЙ СЕРОТОНИНОВЫЙ ОБМЕН: ВОЗМОЖНАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ В РАЗВИТИИ СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ
Е. Нурмухаметова
E. Nurmukhametova
Исследования последних лет свидетельствуют о повышенной серотониновой активности мозга у пациентов с синдромом хронической усталости (СХУ), что, возможно, играет роль в развитии этого патологического состояния. Однако существуют также работы, в которых подобной закономерности выявить не удалось. Причиной этого, вероятно, явились гетерогенность групп обследуемых и использование различных стимуляторов серотонинового обмена.E. Nurmukhametova
В данном исследовании основную группу составили 10 мужчин (средний возраст 39 лет) с СХУ, не принимавших каких-либо психотропных препаратов. Контрольную группу сформировали из добровольцев, не страдавших психиатрической патологией и соответствовавших контрольной группе по массе тела и возрасту. В качестве стимулятора серотонинового обмена использовали D-фенфлурамин. Пациенты получали 30 мг препарата per os, после чего в течение 4 ч в плазме измеряли концентрацию пролактина, который высвобождается под влиянием серотонина, D-фенфлурамина и D-норфенфлурамина.
Содержание пролактина в плазме пациентов с СХУ через 3 и 4 ч после приема D-фенфлурамина было достоверно выше, чем в контрольной группе.
Активность секреции пролактина не коррелировала с концентрацией D-фенфлурамина и D-норфенфлурамина у пациентов основной и контрольной групп.
Таким образом, усиленный обмен серотонина может лежать в основе развития СХУ. Однако повышение секреции пролактина, стимулируемое серотонином при СХУ, может быть вторичным по отношению к различным особенностям поведения (например, таким, как продолжительная бездеятельность и нарушения засыпания и просыпания).
Литература:
Sharpe M, Hawton K, Clements A, Cowen PJ Increased brain serotonin function in men with chronic fatigue syndrome BMJ 1997; 315:164-5.
Современные подходы к терапии депрессий
Профессор В.Н. Краснов
НИИ психиатрии МЗ РФ, МоскваВ современной эпидемиологической ситуации депрессивные расстройства привлекают особое внимание, как клинический и социальный феномен и как объект терапевтических поисков. В недавней публикации в РМЖ (№ 25, 2001 г.) [6] нами были представлены некоторые данные, свидетельствующие о значительной распространенности депрессии во всем мире и о том существенном социально–экономическом бремени, которое несет с собой это заболевание. Планирование здравоохранения на ближайшие десятилетия не может осуществляться без учета масштаба проблем депрессий, их связи не только с психиатрической практикой, но и со многими областями соматической медицины [2].
К настоящему времени имеется ряд организационных, социальных и собственно медицинских предпосылок для существенных изменений в деле оказания помощи лицам, страдающим депрессиями, и к предупреждению тяжелых, хронических, инвалидизирующих форм депрессий. Между тем современные терапевтические средства для лечения депрессий используются явно недостаточно либо не вполне адекватно, без соблюдения научно установленных предпочтений и учета неблагоприятных эффектов и лекарственных взаимодействий.
Депрессивные и тревожные расстройства зачастую проявляются исключительно соматическими (сомато–вегетативными) симптомами и представляют собой в той же мере соматическое, как и психическое расстройство. Наряду с этим существует и приобретает все большую актуальность проблема сопряженности различных форм соматической и неврологической патологии с депрессиями. В первую очередь это относится к т.н. психосоматическим заболеваниям. Более того, современные прогнозы предполагают сходные тенденции изменения распространенности депрессий и определенных соматических заболеваний. При этом подтверждаются особо тесные связи депрессий и сердечно–сосудистых заболеваний. Коморбидность депрессии и гипертонической болезни составляет около 30% [17], а у больных в постинфарктном периоде депрессии обнаруживаются в 16–45% случаев [10,16,21]. Наличие депрессии у больных сердечно–сосудистыми заболеваниями не только осложняет течение и терапию этих расстройств, но и сокращает продолжительность жизни больных. Так, депрессия, развивающаяся непосредственно после инфаркта миокарда, в 3,5 раза увеличивает риск смертельного исхода заболевания [14,22].В современной медицине нет другой более драматично и почти синхронно изменяющейся группы расстройств, какими являются депрессии и сердечно–сосудистые заболевания. В последние годы они выделяются определенными тенденциями повышения рейтинга “бремени болезни” среди других форм патологии. Это со всей очевидностью подтверждается показателями медицинской статистики и прогностическими моделями распространенности различных форм патологии. Особого внимания заслуживают данные ВОЗ и Всемирного Банка, основанные на прогнозах Гарвардской школы здравоохранения [2,19]. Согласно критериям DALY (сокращение продолжительности работоспособной, социально–полноценной жизни) наиболее неблагоприятной динамикой c начала 90–х годов и на предстоящие десятилетия отличаются 3 клинические формы: униполярная депрессия, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни. В 1990 г. указанные заболевания (точнее, бремя этих заболеваний) занимали соответственно 4, 5, 6 места. К 2020 году бремя всех этих заболеваний возрастет, причем ишемическая болезнь сердца станет лидирующей причиной сокращения полноценной жизни человека, униполярная депрессия окажется на втором месте, а цереброваскулярные болезни займут 4 позицию (на 3–ю выйдут дорожные травмы).
Клиническая (и терапевтическая) значимость сочетания депрессий с соматической патологией и все более частая выявляемость депрессий в первичной медицинской сети требуют тесного взаимодействия психиатров и интернистов, поиска новых эффективных форм такого взаимодействия с организацией помощи больным депрессиями за пределами традиционных психиатрических учреждений. Такого рода попытки предпринимаются [4,5,9], но носят пока ограниченный характер. Вместе с тем общая концепция терапии депрессий в последние годы видоизменяется и в существенной мере опирается на смену “поколений” антидепрессантов, на появление разнообразных немедикаментозных методов лечения больных депрессиями [1,3,7,8,11,12,18]. Новые терапевтические средства побуждают иначе оценивать возможности и организационные формы терапии депрессий, нежели 20–30 лет назад. В этой связи представляется оправданным кратко обозначить этапы формирования современной стратегии терапии депрессий – именно стратегии, ибо речь идет не только и не столько о конкретных антидепрессантах, улучшении их фармакологических свойств и повышении эффективности, сколько об изменении их соотношения с другими методами терапии в общей системе лечения больных, страдающих депрессиями. Наконец, речь идет и об определенном изменении содержания понятия терапии, которое сегодня включает не только методы биологической терапии (прежде всего фармакотерапии), но и формы психологического и психосоциального воздействия .
Восстановительная терапия предполагает развертывание полипрофессиональной деятельности в широкой клинической практике, включая первичную медицинскую сеть, с обеспечением максимальной доступности помощи лицам, страдающим депрессиями.
Возможности восстановительной терапии, как восстановления прежней социальной роли и профессиональных способностей пациента, реально появились только в последнее десятилетие. Это связано с тем, что наряду с оправдавшими себя при выраженных, тяжелых депрессиях трициклическими антидепрессантами появились несколько новых фармакологических групп антидепрессантов. Их достоинства и преимущества по сравнению с трициклическими соединениями обусловлены не столько мощностью антидепрессивного действия (здесь они чаще уступают трициклическим антидепрессантам), сколько значительно меньшей выраженностью побочных эффектов, соответственно – более надежной безопасностью. Именно выраженные побочные эффекты, в том числе кардиотоксические, гепатотоксические, нейротоксические, ограничивают сегодня сферу применения таких высокоэффективных трициклических антидепрессантов, как амитриптилин, имипрамин, необратимых ингибиторов МАО. Более всего эти ограничения касаются общей медицинской практики. Вместе с тем современный выбор антидепрессантов (основные из них представлены в табл. 2) достаточно широк. Многие из этих средств лишены существенных побочных эффектов и при определенных условиях могут с успехом применяться в общесоматических учреждениях и первичной медицинской сети.Принадлежность антидепрессанта к той или иной подгруппе определяется его химической структурой, но далеко не всегда соотносится с его конечным фармакологическим действием. Например, антидепрессанты СИОЗС и ССОЗС противоположны по влиянию на определенные рецепторные системы, считающиеся связанными с депрессиями, но и те и другие в конечном итоге оказывают антидепрессивное действие. Многие антидепрессанты поливалентны по влиянию на различные нейромедиаторы – серотонин, норадреналин, дофамин и соответствующие рецепторные системы. Отдельные атипичные антидепрессанты иногда относят к разным группам либо определяют, как модуляторы серотониновых рецепторов – например, тразодон [12].
Предпочтение в современной терапии депрессий отдается препаратам с наименее выраженными побочными эффектами. Кроме этого, многие из современных средств могут приниматься 1–2 раза в сутки, что важно при длительном амбулаторном лечении. При выборе препарата учитываются известные особенности терапевтического действия того или иного антидепрессанта:
- сбалансированность действия тианептина, а также мапротилина, миртазапина, милнаципрана;
- наличие активирующего компонента антидепрессивной активности у селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – флуоксетина, сертралина, пароксетина, в меньшей степени циталопрама и флувоксамина (последние могут проявлять и противотревожное действие);
- сочетание собственно антидепрессивных (тимоаналептических), анксиолитических (транквилизирующих,успокаивающих) вегетостабилизирующих свойств у миансерина. Хорошо использовать его при выраженных тревожных вегетативных проявлениях депрессии;
- наличие снотворного эффекта при стойкой бессонице у тразодона;
- выраженная эффективность при апатии и анергии у моклобемида.
Монотерапия – основное требование к современной терапии депрессий: назначение 1 выбранного препарата и применение его в течение, по крайней мере, 4 недель с достижением максимально переносимой терапевтической дозы желательно к 7–14 дню лечения. При этом переносимость может допускать умеренно выраженные преходящие побочные явления, о которых пациент заранее предупрежден и готов их претерпеть ради достижения основного терапевтического результата, который (и об этом также должен знать пациент) обычно ожидается не ранее конца 1–й, а чаще – на 3–ей неделе терапии.
Помимо биологической непереносимости (особой выраженности холинолитических или иных побочных явлений), необходимо учитывать возможную психологическую непереносимость – особую чувствительность, невыносливость пациента к тем или иным, даже вполне умеренным, побочным явлениям. Иногда это имеет оправдание в особом (и закономерном) внимании пациента к сохранности и поддержанию некоторых актуальных для повседневной деятельности функций: неприемлемость даже легкого тремора пальцев рук у музыкантов, сухости во рту для преподавателей и т.п. Но нередко психологическая непереносимость связана с особой чувствительностью к боли, физическому дискомфорту, “сензитивности”, как личностной черте. Признавая монотерапию важнейшим принципом современной терапии депрессий, можно считать оправданными некоторые виды дополняющей, сопутствующей терапии: 1) т.н. “терапия прикрытия”, которая обычно предшествует назначению основного антидепрессанта, и 2) адьювантная терапия, присоединяемая к основной для усиления или стабилизации действия основного антидепрессанта. Терапия прикрытия преимущественно ограничивается соматотропными и нейрометаболическими средствами и ориентирована на смягчение или предупреждение реакций органически и соматически измененной почвы. Это могут быть гипотензивные средства (предпочтительны b–блокаторы), вегетостабилизирующие препараты (бензодиазепины применяются преимущественно симптоматически); церебропротективные средства (в первую очередь ноотропы) назначаются при выраженных когнитивных нарушениях, особенно, если эти явления выявлялись при предшествующих курсах терапии и затрудняли полноценную ремиссию и ресоциализацию больного. Вместе с тем назначение адьювантной терапии предпочтительно отложить до этапа, позволяющего оценить терапевтические возможности (эффективность и безопасность) основного терапевтического средства. В особой мере это относится к когнитивным нарушениям и психовегетативным проявлениям (отражающим соматизацию аффективных расстройств), поскольку в большинстве случаев данные нарушения тесно связаны с депрессией и редуцируются вместе с редукцией ее основных проявлений – аффективных (подавленность, тревога), мотивационно волевых (побуждения к деятельности) и витальных (угнетение и изменение влечений).
В определенной мере к адьювантным средствам могут быть отнесены тимостабилизаторы, в частности, карбамазепин, присоединение которого на этапе достижения эффекта и завершения активной терапии антидепрессантами оправдано не только для сглаживания эмоциональной и вегетативной неустойчивости, обычной для завершения основной терапии, но и с целью последующего длительного противорецидивного лечения, собственно профилактики ухудшений и рецидивов депрессии и вообще аффективных колебаний при вероятности их возникновения.
Одновременное применение 2–х антидепрессантов разной химической структуры оправдано в качестве приема преодоления устойчивости к терапии, но только после проведения по крайней мере 2–х полноценных курсов монотерапии разными антидепрессантами. Следует отметить, что резистентные депрессии являются показанием для стационарного лечения, предпочтительно в условиях специализированных учреждений. Это связано с трудностями подбора терапии, необходимостью применения более высокой, чем допустимо в амбулаторных условиях, доз препаратов, более высоким риском суицида.
При этом реальная, клинически достаточная продолжительность терапии (обычно исчисляемая несколькими месяцами) определяется не отсутствием быстрого наступления терапевтического результата (он обычно ожидается через 3–6 недель), а известными закономерностями обратного развития депрессии, устранением предпосылок рецидива или фиксирования рудиментарной симптоматики. Многомесячное применение антидепрессантов (уже за пределами достижения очевидного улучшения) также принадлежит современным принципам терапии депрессий: в прошлом, как уже указывалось выше, обрыв депрессии, отсутствие основных и дополнительных симптомов депрессии в течение 2 недель обычно считались достаточным основанием для быстрого последовательного уменьшения доз антидепрессанта до минимальных либо вообще для прекращения его приема. Переносимость и безопасность антидепрессантов имеют особое значение в современной терапии. Переносимость включает в себя отсутствие выраженных побочных явлений, как очевидных для пациента (например, сухости во рту, головных болей, нарушений зрения, что может служить почвой для субъективной непереносимости), так и не всегда очевидных – изменений сердечного ритма, артериального давления, явлений поведенческой токсичности, таких как нарушение тонкой координации движений, снижение уровня бодрствования, когнитивных нарушений (концентрации внимания, оперативной памяти, скорости выполнения логических операций, пространственной ориентировки). Когнитивные нарушения особенно важны для работающего человека, имеющего дело с постоянной интеллектуальной составляющей при выполнении профессиональных функций. Современная интеллектуализация труда, использование технических, в частности, компьютерных, посредников деятельности, частое выполнение операторских действий, требующих постоянного переключения и перраспределения внимания, коммуникационная деятельность – все это требует от современной терапии щадящих и поддерживающих (во всяком случае не угнетающих) когнитивные функции свойств.
В последнее время все больше внимания при терапии антидепрессантами оправданно уделяется сохранности сексуальных функций, отсутствию у антидепрессантов таких побочных явлений, как ослабление эрекции, задержки эякуляции, подавление оргазма. При этом необходимо учитывать, что сексуальные функции (особенно либидо) сами по себе страдают при депрессии и закономерным образом восстанавливаются при адекватной терапии антидепрессантами. Безопасность – более широкая категория, перекрывающая переносимость. Она включает в себя и отсутствие отрицательного влияния на метаболические процессы, функции отдельных органов и систем, что особенно значимо при длительной терапии.
Следование рекомендациям, т.н. комплайенс, т.е. согласие, согласованность действий пациента и врача – важнейший фактор успешности проводимой терапии. Обычно не менее 1/3 терапевтических рекомендаций выполняются не полностью, с нарушениями регулярности и точности предписанных назначений. Согласование особенно важно в амбулаторной практике, где функции контроля за терапией в значительной мере передаются, “перепоручаются” самому пациенту, разумеется, необходимым образом для этого подготовленному.
Литература:
1. Авруцкий Г.Я. Недува А.А.Лечение психически больных – М.:Медицина,1984.
2. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2001.Психическое здоровье: Новое понимание, новая надежда. –ВОЗ, 2001
3. Клиническое руководство: Модели диагностики и терапии психических и поведенческих рассторойств/ Под ред.В.Н.Краснова и И.Я.Гуровича.– М.: Приложение к журналу “Социальная и клиническая психиатрия”,1999
4. КорнетовН.А.Депрессивные расстройства. Систематика,диагностика,семиотика,терапия.– Томск.:Сибирский издательский дом,2001
5. Краснов В.Н. Организационная модель помощи лицам ,страдающим депрессиями, в условиях территориальной поликлиники.Методические рекомендации.–М: Минздрав России.2000.
6. Краснов В.Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике.–Русский медицинский журнал.2001.том9.N 25.с.1187–1191
7. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов.– СПб.:Медицинское информационное агентство 1995.
8. Образовательная Программа по депрессивным расстройствам. Модуль 1. Обзор и основные аспекты/ Всемирная психиатрическая ассоциация.Пер. с англ.–М.:Эли Лилли Восток,1999.
9. Смулевич А.Б. Козырев В.Н. Сыркин А.Л. Депрессии у соматически больных. – М.:1997
10. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М.2001
11. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (Формулярная система).Выпуск П.– М.,2001
12. Bech P. Pharmacological treatment of depressive disorders : A review.–
Depressive Disorders. Eds. M.Maj,N.Sartorius. Chichester etc: Wiley.1999, pp.89–127
13.Carney R.M., Freedland K.E. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery disease. – Psychosom. Med. 1988, v.50,pp.627–633
14.Glassman A.H., Pierсe D.W. Treatment of depression in patients with heart disease. – J. Pract. Psychiat.a.Behav.Health., 1998,v.4, pp.140–149
15.Katon W.,Sullivan M.D. Depression and chronic mental illness. – J.Clin. Psychiatry, 1990,v.51, pp. 3–11
16.Lesperance F. et al. Major depression before and after miocardial infartion: its nature and consequences. – Psychosomatic Medicine, 1996, v. 58, pp.99–110
17.Lyness J.M. et al . Depressive symptoms, medical illness and functional status in depressed psychiatric inpatients. – Am.J. Psychiatry. 1993, v. 150, pp.910–915
18.Moeller H.J.(Hrsg)Therapie psychhiatrischer Erkrankungen.–Stuttgart: Enke Verlag, 1993
19.Murray Ch.J.L.,Lopes A.D. The global burden of disease.– Cambridge, MA: Harvard University Press,1996
20.Potts S.G., Bass C.M. Psychological morbidity in patients with chest pain and normal or near–normal coronary arteries. – Psychol. Med.1995,v.25,pp/ 339–347
21. Shapiro P.A.Lidagoster L. Glassman A.H.Depression and heart disease. –Psychiatr.Ann.,1997, v.27,pp.347–352
22.Sharma R.,Markar H.R. Mortality in affective disorder. – J. Affect.Dis.,1994, v.31, pp.91–96
Источник: Русский Медицинский Журнал
Лечение депрессивных расстройств
|
| Депрессии – нарушения настроения, объединяющие достаточно разнородные состояния, часто встречаются как в психиатрической, так и в общемедицинской практике. Для депрессивного синдрома характерно сниженное настроение (тоска), раздражительность или тревожность, или их сочетание. Однако в случаях маскированных депрессий осознание депрессии может отсутствовать, при этом пациент жалуется на соматическое недомогание, иногда даже скрывая свое истинное состояние под защитной маской радости (так называемая улыбающаяся депрессия). У других пациентов отмечаются жалобы на различные неприятные ощущения и боли, опасения возможных несчастий, болезней, страх “сойти с ума”. При некоторых выраженных формах депрессии тоска достигает такой степени, что больные уже не могут плакать. Пациенты жалуются на потерю способности переживать обычные эмоции, включая горе, радость, удовольствие.
При депрессивных заболеваниях болезненное изменение настроения сопровождается соответствующими психологическими проявлениями, такими, как чувство вины, самоуничижение, снижение внимания, нерешительность, падение интереса к обычной деятельности, социальная изоляция, беспомощность, безнадежность, навязчивые мысли о смерти и самоубийстве.
В последние годы отмечается рост распространенности депрессивных расстройств во всех возрастных группах, причем обращается внимание на выявление депрессий у детей школьного возраста. Как отмечается в большинстве исследований, этот рост связан не столько с эндогенной депрессией, сколько с психогенными заболеваниями, которые проявляются различными нарушениями в соматической и вегетативной сферах. Наблюдения клиницистов разного профиля свидетельствуют о том, что значительно видоизменилась и структура депрессивных расстройств. Типичные, клинически очевидные формы встречаются лишь примерно у 10% депрессивных больных. Основная же доля – это пациенты с атипичными амбулаторными формами, когда депрессия протекает под маской соматических, вегетативных и алгических проявлений. Этим обстоятельством объясняется факт большого числа этих больных в практике неврологов и врачей общесоматического профиля.
Спектр неврологических заболеваний, сопровождающихся расстройствами депрессивного характера, достаточно широк. К ним относятся и различные формы органического поражения нервной системы, основой которых являются структурно-морфологические и медиаторные нарушения (нарушения мозгового кровообращения, паркинсонизм и др.). Значительно чаще в неврологической практике приходится встречаться с другими проявлениями – депрессиями при психогенных заболеваниях, которые наблюдаются в наибольшей степени в амбулаторной практике.
Среди всех форм неврологических расстройств наиболее ярко представлены депрессивные расстройства у пациентов с хронической болью. Конкретные механизмы соотношения хронической боли и депрессии окончательно не установлены. Тем не менее, установлено, что хроническая болевая симптоматика наблюдается примерно у 60% больных депрессией, а некоторыми авторами депрессия при хронических болевых синдромах рассматривается как обязательный сопутствующий синдром. Такая сопряженность хронической боли и депрессии может быть объяснена общими механизмами их развития. Так, оба этих состояния являются моделями дефектности серотонинергических систем мозга. Подтверждением этого служит эффективность лечения хронических болевых синдромов антидепрессантами, что показано во многих клинических исследованиях. Антиноцицептивные свойства антидепрессантов показаны на целом ряде моделей хронической боли: головная боль напряжения, боль в спине, мигрень, постинсультная боль, фибромиалгия.
Флуоксетин
В последние годы в арсенале врачей появилось большое количество новых препаратов антидепрессивного действия, обладающих существенным преимуществом в отношении избирательности их механизмов действия и лучшей переносимости. Это относится к избирательным ингибиторам обратного захвата серотонина в синапсах нейронов центральной нервной системы, представителем которых является флуоксетин (Профлузак), наиболее изученный препарат из этой группы антидепрессантов показавший в целой серии плацебо-контролируемых исследований высокую эффективность при фармакотерапии депрессивных расстройств.
Фармакологическое действие
Фармакологическое действие флуоксетина основано на ингибировании обратного захвата серотонина, в результате чего происходит накопление этого трансмиттера в щели нейронального синапса, что приводит к стойкому терапевтическому эффекту – исчезновению или выраженному уменьшению депрессивного состояния любой этиологии, а также ее “маски”. Флуоксетин является слабым антагонистом холинергических, адренергических и гистаминовых рецепторов. В отличие от большинства антидепрессантов, флуоксетин, по-видимому, не вызывает снижения функциональной активности постсинаптических b-адренорецепторов. Препарат не обладает седативным эффектом, при приеме в средних терапевтических дозах практически не влияет на функции сердечно-сосудистой и других систем.
Фармакокинетика
Флуоксетин всасывается из желудочно-кишечного тракта. Прием пищи не влияет на степень всасывания, хотя может замедлять его скорость. Максимальная концентрация в плазме достигается через 6-8 часов. Связывание с белками составляет 94,5%. Препарат легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Метаболизируется в печени с образованием основного метаболита норфлуоксетина. Период полувыведения флуоксетина составляет 2-3 дня, норфлуоксетина – 7-9 дней. Выводится с почками 80% и через кишечник – около 15%. Стойкий клинический эффект развивается через 2 недели регулярного приема препарата.
Режим дозирования
Флуоксетин назначается в дозе 20 мг 1 раз в сутки в первой половине дня. При необходимости доза препарата может быть увеличена через 3-4 недели, максимальная суточная доза 80 мг; в этих случаях кратность приема составляет 2-3 раза в стутки.
Переносимость препарата
В сравнении с антидепрессантами других групп (трициклических и гетероциклических), флуоксетин характеризуется благоприятным профилем побочных эффектов и безопасностью при передозировке. Кроме того, в отличие от перечисленных препаратов, резкая отмена или пропуск суточной дозы флуоксетина, как правило, не сопровождается синдромом отмены, что связано с относительно длительным периодом полувыведения этого антидепрессанта. Его можно применять при лечении больных всех возрастных групп (за исключением детей), и, что особенно важно, его можно назначать пациентам старшей возрастной группы, имеющим негрубую соматическую патологию.
Противопоказаниями к назначению флуоксетина являются тяжелые нарушения функции печени и почек, глаукома, атония мочевого пузыря, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, одновременное назначение ингибиторов моноаминоксидазы, судорожный синдром различного генеза, эпилепсия, беременность и лактация, детский возраст, повышенная чувствительность к препарату.
Клинические испытания
Избирательный механизм действия флуоксетина способствовал проведению ряда исследований по уточнению роли серотонинергической системы в жизнедеятельности животных и людей, а также ее участия в формировании депрессии и связанных с ней психических расстройств. В результате определения роли серотонинергической передачи в возникновении многих психопатологических состояний, флуоксетин (Профлузак) стал применяться не только при терапии различного рода депрессий, но доказал свою эффективность при терапии панических расстройств, нарушений приема пищи и других патологических состояниях.
Эффективность и безопасность флуоксетина оценивалась в клиничесом испытании препарата на базе ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского. В исследование было включено 30 пациентов (возраст от 18 до 65 лет) с умеренными и тяжелыми депрессивными расстройствами. Флуоксетин применяли в дозе 20 мг/сут утром в течение шести недель. К концу исследования у 65% больных отмечалось излечение и значительное улучшение, а у 28% пациентов – минимальное улучшение состояния (таб. 1). Лишь в 7% случаев полностью отсутствовала терапевтическая динамика.
Побочные эффекты, отмечавшиеся при лечении флуоксетином, были типичными для ингибиторов обратного захвата серотонина (табл. 2) и наблюдались преимущественно в первые две недели лечения.
На кафедре нервных болезней факультета усовершенствования врачей РГМУ было проведено исследование действия препарата у пациентов с психовегетативными расстройствами и хроническими болевыми синдромами. Исследование охватило 35 пациентов (возраст от 18 до 75 лет) с различными заболеваниями неврологического профиля: хроническая ишемия головного мозга, последствия инфаркта мозга, хроническая головная боль напряжения, паркинсонизм, хроническая боль в спине, которые сопровождались легкими или умеренными депрессивными расстройствами. Каждый больной получал флуоксетин в дозе 20 мг/сут в течение шести недель. В результате лечения минимальное улучшение отмечалось у 32 из 35 больных (91,4%) уже в конце первой недели после начала терапии, а пик положительной динамики отмечался в конце 2-й недели. При дальнейшем приеме флуоксетина положительный результат оставался на прежнем уровне. Побочные реакции также были расценены как незначительные.На базе кафедры нервных болезней (отдела патологии вегетативной нервной системы) ММА им. И.М.Сеченова были проведены расширенные клинические испытания флуоксетина у пациентов с различными формами хронических болевых синдромов – фибромиалгией, хроническими головными болями, цефалгиями, обусловленными злоупотреблением анальгетическими препаратами (абузусная головная боль), а также у больных с “паническими атаками”. Суммарные результаты 6-недельного курса флуоксетина в дозе 20 мг/сут средиуказанных групп пациентов представлены в таблице 3.
Заключение
Таким образом, следует отметить высокую эффективность лечения флуоксетиномбольных с психовегетативными расстройствами и хроническими болевыми синдромами. При этом наряду с очевидным влиянием на депрессивную симптоматику отмечаетсяантипанический эффект препарата. Анальгетический эффект препарата опережает по времени антидепрессивный, что определяет важность практического использования этого препарата в лечении хронической боли, т.к. позволяет существенно снизить или полностью исключить прием анальгетиков.
Результаты указанных исследований и клинических испытаний позволяют считатьфлуоксетин (Профлузак) современным и высокоэффективным антидепрессантом.
Р. Нурмухаметов
Depressions in somatic diseases (diagnostics and treatment)
А. Б. Смулевич, М. Ю. Дробижев
A. B. Smulevich, M. Y. Drobiozev
Д-р А. Б. Смулевич -доктор мед. наук, профессор, руководитель отделения пограничной психической патологии и психоматических расстройств НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН
д-р М. Ю. Дробижев - канд. Мед. наук, ведущий научный сотрудник того же отделения
Среди психических расстройств, наблюдающихся у пациентов с актуальным соматическим заболеванием (СЗ), наиболее распространены депрессивные состояния. По мнению некоторых авторов [11,17], по частоте манифестации, варьирующей от 14 до 46% (табл. 1), аффективные (депрессивные) синдромы у больных СЗ могут быть сопоставлены лишь с диссомническими нарушениями. Вместе с тем, как о том свидетельствуют данные ряда публикаций, относящихся к последним десятилетиям, существует также и опасность гипердиагностики депрессивных состояний у пациентов с СЗ [8,14,15]. Традиционно в состав клинических проявлений депрессий входят расстройства, характерные и для соматического заболевания (астения, снижение массы тела, нарушения сна, головокружение, тремор, тахикардия, боли в грудной клетке, диспноэ, диспепсические расстройства - горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм и др.). Различия в диагностических подходах к таким "общим" для аффективной и соматической патологии симптомокомплексам в первую очередь отражаются на показателях распространенности депрессивных состояний у больных СЗ (см.. схему ).
Представленные данные позволяют утверждать, что валидизация диагноза депрессивного состояния у больных с актуальным СЗ требует разработки четких дифференциально-диагностических критериев 1. По нашему мнению, необходимо учитывать по крайней мере три обстоятельства: особенности психопатологических расстройств, данные анамнеза и наследственнню отягощенность, характер психосоматических корреляций (соотношение между выраженностью, динамикой психических расстройств и соответствующими показателями соматического заболевания - табл. 2).
Необходимо подчеркнуть, что природа депрессий, коморбидных с актуальным СЗ, неоднородна. Соответственно нозология депрессивных состояний не исчерпывается соматогенными депрессиями (аффективные расстройства, непосредственно связанные с течением СЗ, например с атеросклерозом сосудов головного мозга). Наряду с ними наблюдаются также нозогенные депрессии [4] (депрессивные реакции на констелляцию психогенных и ситуационных факторов, связанных с семантической значимостью ди- агноза, осознанием опасности заболевания, физическими страданиями, изменением качества жизни), дистимии (затяжные невротические депрессии), эндогенные депрессии. При этом, как видно из табл. 3, среди аффективных (депрессивных) расстройств преобладают нозогенные депрессии (подавленность, безнадежность, тревога, пессимистическая оценка
Таблица 1. Распространенность депрессивных состояний (ДС) у больных соматического стационара
своего соматического состояния и перспектив его улучшения в будущем). Превалирование последних над депрессиями иного генеза подтверждается в ряде исследований [15,19].
Обращаясь к основным принципам терапии депрессий, коморбидных актуальному СЗ, необходимо подчеркнуть целесообразность использования широкого спектра лечебных воздействий, включающих как различные методы психотерапии, так и психотропные средства. Использование психотерапии наиболее целесообразно при нозогенных депрессиях психогенно/ситуационно обусловленных расстройствах (групповые и индивидуальные занятия по "технике саморегуляции" - аутогенная тренировка, дыхательная и релаксационная лечебная гимнастика, различные техники нейролингвистического програмирования) [11].
Среди антидепрессантов, традиционно используемых при лечении депрессий у соматических больных, следует указать на трициклические препараты (ТЦА): мелипрамин (имипрамин), анафранил, амитриптилин, нортриптилин. Рекомендуя ТЦА, многие авторы [9, 12] указывают не только на высокую тимолептическую активность, распространяющуюся на весь спектр депрессивных состояний, наблюдающихся у рассматриваемого контингента пациентов (соматогенные, нозогенные депрессии, дистимии, эндогенные депрессивные расстройства), но и по тенциальную возможность оказывать положительное терапевтическое воздействие на некоторые симптомы СЗ. Так, показано, что имипрамин и нортриптилин эффективны в отношении желудочковой экстрасистолии [12]. S. Conolly и соавт. [9] обнаружили, что прием имипрамина в средней терапевтической дозе затрудняет индуцирование пароксизма желудочковой тахикардии при электрофизиологическом исследовании. Продемонстрированы снижение частоты эпизодов фибрилляции желудочков при экспериментальном инфаркте миокарда на фоне введения ТЦА и тенденция к спонтанному купированию возникших эпизодов аритмии [16]. Показан также благоприятный эффект ТЦА при явлениях бронхоспазма у больных бронхиальной астмой [13].
Таблица 2. Диагностические критерии депрессий, коморбидных СЗ
Вместе с тем использование ТЦА у соматических больных сопряжено с целым рядом ограничений, связанных с выраженным холинолитическим действием (табл. 4). Введение препаратов этой группы сопровождается рядом побочных эффектов: сонливостью в течение дня, нарушением сенсомоторных функций (координация движений, внимание и т.д.), а также брадикардией, снижением артериального давления (АД), ортостатической гипотензией, сухостью слизистых оболочек, задержкой мочеиспускания, запорами. Кроме того, ТЦА довольно часто вступают в нежелательные взаимодействия с соматотропными препаратами (табл. 5) - тиреоидными и стероидными гормонами, антиаритмическими препаратами первого класса, сердечными гликозидами и др2. В связи с указанными свойствами ТЦА очевидна необходимость введения в арсенал психотропных средств, используемых у больных СЗ, препаратов с минимальной поведенческой токсичностью3, клиническое действие которых не сопровождается осложнениями и негативным влиянием на течение СЗ, а взаимодействие с соматотропными препаратами носит ограниченный характер. Среди антидепрессантов, удовлетворяющих указанным требованиям, в последние десятилетия получают широкое распространение ингибиторы обратного захвата серотонина (флюоксетин, серталин и др.), препараты полициклической структуры (лудиомил, леривон, пиразидол), обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) типа А короткого действия [ 18]. Положительные качества селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - отсутствие побочных действий, характерных для ТЦА, терапевтически значимых взаимодействий с широким кругом препаратов, применяемых в терапии (см. табл. 4 и 5). Сотрудники отделения пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН провели испытания флуоксетина (Прозак, Eli Lilly) при психогенных (нозогенных) депрессивных состояниях выраженностью не менее 11 баллов по шкале депрессии Госпитального опросника тревоги и депрессии [20]. В исследовании принимали участие пациенты в возрасте 21-65 лет, находившиеся на стационарном лечении по поводу ИБС (преобладали пациенты со II - III функциональным классом стенокардии, наблюдались также больные в остром периоде инфаркта миокарда, с нестабильной и прогрессирующей стенокардией) на базе Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (отделение ишемической болезни сердца ФТК им. И.М. Сеченова - руководитель член-корр. РАЕН проф. А.Л. Сыркин). Испытание показало высокую безопасность и хорошую переносимость препарата, отсутствие неблагоприятных взаимодействий с кардиотропными медикаментозными средствами4. Не отмечено ухудшения соматического состояния, которое могло бы быть обусловлено влиянием флуоксетина. Не выявлено значимого неблагоприятного воздействия препарата на параметры ЭКГ, показатели анализов крови. Не отмечены неблагоприятные взаимодействия с нитратами пролонгированного действия, бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, сердечными гликозидами, антиаритмическими препаратами. Ряд общих свойств препаратов полициклической структуры (лудиомил, ларивон, пиразидол) - незначительное влияние на АД [10], внутриглазное давление, предстательную железу и т.д. - позволяет рассматривать такие антидепрессанты в качестве препаратов выбора при лечении депрессий у больных с соматической патологией. Особенно предпочтителен отечественный препарат пиразидол, который практически не влияет на АД и проводящую систему сердца, полностью лишен холинолитических свойств (не вызывает сухости слизистых оболочек, спазма аккомодации, запоров и т.д.). О перспективности использования обратимых ингибиторов МАО при СЗ, в том числе при глаукоме, аденоме предстательной железы, а также у физически ослабленных пациентов, людей пожилого возраста, свидетельствуют непродолжительный период выведения, почти полное отсутствие клинически значимых побочных действий (отмечается лишь легкая гипотензия) [6]. В ряду препаратов рассматриваемой группы следует назвать моклобемид (Аурорикс, Roche). Ортостатическая гипотензия при использовании такого препарата наблюдается даже реже, чем при приеме плацебо (соответственно 2 - 3% против 5%). Для лечения депрессий, коморбидных СЗ, наряду с антидепрессантами в пределах комбинированной терапии широко используют также транквилизаторы и ноотропные препараты - валиум, лексотан, лоразепам, алпразолам, феназепам, ноотропил. Наконец, в последнее десятилетие широкое распространение получили препараты, спектр клинического действия которых включает как аффективные (депрессивные) расстройства, так и проявления СЗ. К таким препаратам могут быть отнесены производное аденозилметионина - Гептрал (Knoll), сульпирид (Эглонил, Synthelabo), блокатор кальциевых каналов нифедипин [5], верапамил [3]. Гептрал не только обладает тимолептическими свойствами, но и эффективен при синдроме внутрипеченочного холестаза, обусловленном циррозами печени, хроническим активным гепатитом [1], муковисцидозом 12]. Его назначение особенно оправдано у пациентов с депрессивными состояниями, коморбидными заболеваниями печени. В исследовании, проводившемся в отделении пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН, препарат продемонстрировал высокие показатели безопасности, согласующиеся с данными литературы [7]. Применение этого антидепрессанта также не сопровождается какими-либо гематологическими и биохимическими сдвигами. Сульпирид наряду со стимулирующим и тимолептическим эффектом способствует улучшению кровоснабжения желудка, кишечника, ускоряя восстано вительные процессы в тканях, подавляет желудочную секрецию, оказывает противорвотное действие. Использование сульпирида показано при депрессиях, коморбидных язвенной болезни с локализацией процесса в желудке или двенадцатиперстной кишке (причем как при остром, так и при хроническом язвенном процессе), язвенному колиту, болезни Крона и "оперированного желудка". Следует учитывать, что при приеме препарата возможны нарушения менструального цикла, галакторея. Нифедипин и верапамил, которые используются для профилактики приступов стенокардии, лечения артериальной гипертензии, а также в составе комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности, обладают и нормотимическими свойствами, и, следовательно, являются препаратами выбора при осуществлении вторичной профилактики фазно протекающих аффективных (депрессивных) расстройств, формирующихся у больных СЗ5.
Abstract
1 Здесь и далее приводятся данные о депрессивных состояниях, коморбидных актуальному СЗ. При этом аффективные (депрессивные) расстройства (основной диагноз), протекающие "под маской" соматического заболевания - так называемые "соматизированные" депрессии, изучению которых посвящена обширная литература, - в настоящей статье не рассматриваются.
2 Справедливости ради следует сказать, что появились новые ТЦА, отличительными особенностями которых являются безопасность и хорошая переносимость. Один из таких препаратов-тианептин (Коаксил, Servier).
3 Имеется в виду подавляющее влияние препарата на повседневную активность, сопряженную с дневной сонливостью, ухудшением памяти, внимания, замедлением сенсомоторных реакций.
4 Препарат обладает также умеренной нейролептической активностью.
5 Соли лития, широко используемые в целях профилактики аффективных расстройств, противопоказаны больным с расстройством концентрационной функции почек, заболеваниями щитовидной железы, при сердечно-сосудистой патологии, сопряженной с нарушением водно-электролитного баланса, у лиц с артериальной гипертензией, находящихся на бессолевой диете, пациентам, принимающим сердечные гликозиды, бета-блокаторы, производные тиазида.
Литература:
1. Логинов А. С., Ильченко Л. Ю., Петраков А. В. Лечение поражений печени у наркоманов// Тезисы докладов III Российского национального конгресса "Человек и лекарство" - РЦ. "Фармединфо"М., 1996.-С. 155-6.
2. Орлов В. А., Никитина М. И. Применение гептрала (адеметионина) при муковисцидозе у детей // Тезисы докладов III Российского национального конгресса "Человек и лекарство" - РЦ. "Фармединфо" М., 1996. - С. 177. 3. Пантелеева Г. П., Раюшкин В. А., Снедкова Л. В. Использование антагонистов кальция в качестве тимостабилизаторов// Тезисы докладов III Российского национального конгресса "Человек и лекарство" - РЦ."Фармединфо" М., 1996. С.183. 4. Смулевич А. Б. Психическая патология и ишемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений)//Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология/Под ред. А. Б. Смулевича и А. Л. Сыркина. - Либрис, М., 1994. - С. 12-19. 5. Снедкова Л. В. Опыт применения блокатора кальциевых каналов нифедипина для профилактики рецидивов аффективного и шизоаффективного психозов//Журн. Невропатол. и Психиатр. им. С. С. Корсакова. - 1996. -Т. 96.-№1.-С. 61-6. 6. Burchard P, Bonetty EP, Daparada M, et al. Pharmacological profile of moclobemide, a shortacting and reversible inhibitor of monoamine oxidase type A//Pharmacol. and Exp. Therap. 1989:284:391-9. 7. Carney NWP. Neuropharmacology of S-adenosyl Methionine//Clin. Neuropharmacol 1986:9:235-43. 8. Clark DC, Cavanaugh S. von A., Gibbons R.D. The core symptoms of depression in medical and psychiatric patients//J. Nerv. Ment. Dis. 1983:171:705-13. 9. Connolly SJ, Mitthell B, Swerolow CP, et al. Clinical efficiany electrophisiology of.imipramine for ventricular tachycardia//Am. J. Cardiol 1984:53:516-21. 10. Coopen A, Kopera H. Workshop on the clinical pharmacology and efficacy of mianserin//Brit.J. Clin. Pharmacol. 1978;5.(Suppl.):91-9. 11. Derogatis L.R., Wise T.N. Anxiety and depressive disorders in the medical patients//American Psychiatric Press, Inc., Washington DC, 1989:119. 12. Giardina E.-G.V., Bigger J.I., Glassman A.H. et al. The electrocardigrafic and antiarrythmic effects of imipramine hydrochloride et therapeutic plasma concentration//Circulation. 1979:60:1045-52. 13. Goodman ТА, Tupin JP. The psychology of asthma: implications for treatment//Bronchial asthma/Ed. M.E. Gershwin - Orlando, EL. - Grune & Stratton. - 1986:541-60. 14. Kathol RG, Noyes R. Jr, Williams J, et al. Diagnosing depression in patients with medical illness//Psychosomatics -1990:31:4:434-40. 15. Koenig HG, Meador KG, Cohen HJ, Blazer DG. Depression in elderly hospitalized patients with medical illness//Arch. Intern. Med. 1988:148:1929-36. 16. Manoach M, Netz H, Varon D, et al. The effect of trycyclic antidepressants on ventricular fibrilation and collatreral blood supply acute coranary occlusion//Heart and vessels - 1986:2:1:36-40. 17. Mayou R, Hawton K. Psychiatric disorders in general hospital//Brit. J. Psychiat. 1986:149:117-90. 18. Rudorfer MV, Potter WZ. Antidepressants: a comparative review of the clinical pharmacology and therapeutic use of the "newer" versus "older" drugs//Drugs. 1989:37:713-38. 19. Stewart MA, Drake F, Winokur G. Depression among medically ill patients//Pract. J. Psychiat. Neurol. 1965:26:8:479-85. 20. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale//Acta. Psychiat. Scand. 1983:67:361-7. Источник: Русский Медицинский Журнал | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Комментариев нет:
Отправить комментарий