понедельник, 3 сентября 2012 г.

стигматизация психических заболеваний и пути преодоления

http://www.psyobsor.org/1998/6/2-1-1.php


Advances in Psychiatric Treatment 2000, vol. 6, pp. 65–72
СТИГМАТИЗАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПУТИ ЕЕ ПРЕОДОЛЕНИЯ
Peter Byrne
Peter Byrne работает старшим преподавателем в East Kent NHS Community Trust. Он получил образование психиатра в Ирландии, в городах Dublin, Waterford и Cork. Он также читает лекции в Film Studies в University College Dublin. В прошлом он возглавлял Public Education Committee Royal Cooege of Psychiatrists в Ирландии, а в настоящий момент занимает пост сопредседателя проектов, связанных со средствами массовой информации в комитете программы Изменения в умах. В его научные интересы входит исследование стигмы, СМИ, а также просвещение пациентов и общественности.
Stigma of mental illness and ways of diminishing it
© The Royal College of Psychiatrists 2000
Адрес для корреспонденции: Peter Byrne, 2 Radnor Park Avenue, Kent CT19 5HN
Стигма определяется как признак пренебрежения или недоверия, который отделяет человека от остальных. Стигма психического расстройства, несмотря на то, что она чаще относится к контексту, чем к внешнему виду человека, остается мощной негативной характеристикой во всех социальных отношениях. Социологический интерес к психиатрической стигме получил дополнительный стимул после публикации Stigma – Notes on the Management of Spoiled Identity (Goffman, 1963). В последнее время психиатры вновь начали анализировать последствия стигмы для своих пациентов. В 1989 году на ежегодном заседании Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association) обсуждалась тема преодоления стигмы. Впоследствии появился сборник статей (Fink & Tasman, 1992), а в прошлом году мы стали свидетелями начала пятилетней программы Королевского колледжа психиатров по преодолению стигмы под названием “Изменения в умах”.
Что такое стигма
Как бы ни определялась стигма, она, так или иначе, приводит к негативным переживаниям (вставка 1), а прежде всего вызывает чувство стыда. Психические заболевания, несмотря ни на их изучение на протяжении сотен лет, ни на программу “Декада мозга”, по-прежнему воспринимается как потворство своим желаниям и капризам, как признак слабости. Была описана аутостигматизация: многочисленные личные сообщения свидетельствуют о том, что чувство стыда берет верх даже над самыми серьезными симптомами психического заболевания. Два идентичных опроса общественного мнения в Великобритании, проведенные с интервалом в 10 лет, выявили лишь минимальные изменения. Более 80% респондентов одобрили следующее утверждение: “большинство людей чувствуют себя неловко в присутствии психически больных”; 30% согласилось с утверждением “я чувствую себя неловко в присутствии психически больных” (Huxley, 1993).
Адаптивной реакцией на стыд, испытываемый на личном и общественном уровне, является утаивание. Комментируя препятствия в лечении депрессии, Docherty (1997) отмечает, что пациентам стыдно признаваться в наличии у них симптомов этого расстройства, а врачи не проявляют настойчивости, чтобы в этом удостовериться. Семья и друзья подвергаются стигматизации по ассоциации – так называемая “стигма вежливости” (Goffman, 1963). В исследовании 156 родителей и супругов пациентов, впервые госпитализированных в психиатрическую больницу, половина опрошенных рассказали о том, что они стремились скрыть болезнь от окружающих (Phelan et al., 1998). Специалисты не отличаются в этом плане и скрывают как свое психическое заболевание, так и болезнь члена своей семьи. Это препятствует выявлению и лечению психических болезней на всех стадиях. Таким образом, в отличие от соматического заболевания, когда мобилизуются доступные социальные ресурсы, люди с психическими заболеваниями остаются в стороне от источников возможной поддержки. Исходы хронических психических заболеваний более неблагоприятные, если у пациентов ослаблены социальные связи (Brugha et al., 1993).

Вставка 1. Переживание стигмы
Чувство стыда
Чувство вины
Скрытность
Роль “паршивой овцы” в семье
Уединение
Социальное отторжение
Стереотипы
Дискриминация

Возникает вопрос: а что, собственно, стоит за этим стыдом и скрытностью? Негативная культурная традиция и мифы объединяются, приводя тем самым к обвинительной практике во всем обществе (вставка 1). Реальность возможной дискриминации является серьезным стимулом для того, чтобы скрывать расстройства психического здоровья. Система поддержки пациентов, которые пытаются скрыть свой недуг, или отгораживаются, как правило, более ограничена. Дискриминация наблюдается в каждом аспекте социальной и экономической жизни (Fink & Tasman, 1992; Heller et al., 1996; Read & Reynolds, 1997; Byrne, 1997; Thompson & Thompson, 1997). Уровень цивилизации зависит от того, как общество относится к психически больным: дискриминация может влиять на условия, в которых живут пациенты, средства, выделяемые на охрану психического здоровья, а также на приоритетность этих проблем.
Изложенное выше можно подытожить высказыванием Gullekson (в Fink & Tasman, 1992) о шизофрении своего брата:
“Для меня стигма обозначает страх, который приводит к отсутствию уверенности. Стигма – это утрата, приводящая к неразрешимой скорби… Стигма – это отсутствие доступа к ресурсам… Стигма – значит либо пребывать вне поля видимости, либо подвергаться оскорблениям, в конце концов приводящим к конфликту. Стигма – это недостаток уважения со стороны членов семьи и мучительное чувство стыда, что приводит к снижению самооценки. Стигма – это скрытность… Стигма – это гнев, ведущий к отдалению. И, что более важно, стигма – это безнадежность, порождающая беспомощность.
Стереотипы
Goffman (1963) высказал мнение о том, что различие между нормальным и стигматизированным человеком является вопросом взглядов, а не в реальности. Стигма (как и красота) определяется лишь с точки зрения наблюдателя, а объективные данные подтверждают концепцию стереотипов психического заболевания (Townsend, 1979; Philo, 1996; Byrne, 1997). Стереотипы – это результат избирательного восприятия, в соответствии с которым люди распределяются по категориям, при этом различия между группами (“мы и они”) преувеличиваются с целью нивелирования различий внутри этих групп (Townsend, 1979). Как и в случае с расовыми предрассудками, стереотипы упрощают отторжение индивидов, и тем самым стигматизирующий сохраняет социальную дистанцию. Средства массовой информации поддерживают стигму, представляя общественности узко сфокусированные истории, основанные на стереотипах. Если говорить о положительной стороне СМИ, то они служат отправным пунктом для выявления негативных представлений и враждебных мнений о психических болезнях; в конечном счете в будущем СМИ должны будут играть важную роль в любой кампании, направленной на разрушение или изменение стереотипов.
Philo (1996) установил, что в 66% телевизионных передач, в которых речь идет о психических болезнях, жестокость преподносится как основной элемент. Эта цифра интересна тем, что она соотносится с результатами опроса, проведенного Королевским колледжем психиатров в 1998 году, который выявил, что 70% респондентов верили в непредсказуемость и склонность к жестокости больных шизофренией. Другая крайность состоит в том, что нередко психически больных представляют как жертв, трогательных героев или “заслуживающих сумасшествия” (Byrne, 1997). Такая ситуация напоминает случаи физической неполноценности, где сочувствие является предлогом для социальной дистанции – стратегия “Ест ли он сахар?”. Опрос населения, проведенный Королевским колледжем психиатров, также зарегистрировал высокие показатели (от 50 до 70%) положительных ответов, касающихся шести распространенных психических расстройств: респондентам задавался вопрос, “трудно ли им разговаривать” сострадающим. Большинство врачей, однако, инстинктивно скорее поощряли эмпатию, нежели симпатию по отношению к своим пациентам.
В кинематографе и на телевидении психическое заболевание является одним из элементов комедийности, причем чаще смеютсянад персонажами, а не с ними (Byrne, 1997). В рамках стратегии “мы и они” психические расстройства также наделяются интенсивным негативным подтекстом “самовызывания”, изображаются как оправдание лени и преступлений. Hyler и его коллеги(1991) написали о нескольких голливудских фильмах, в которых представление о психическом заболевании совпадает с представлением о “сверхпривилегированных сексуально сверхактивных нарцистических паразитирующих индивидах”. Но установки наподобие “возьми себя в руки” не ограничиваются вымышленными историями из фильмов. Вот что пишет врач общей практики из Северной Ирландии:
“Все таки они (“пациенты с невротическими расстройствами”) забирают слишком много нашего времени и энергии: жалующиеся, жалкие, депрессивные, невротично ноют о том, как они несчастны, при этом выкладывая абсолютно все свои проблемы и принося их ко мне на порог. Если бы я действительно их слушал – это было бы просто невыносимо” (Farrel, 1999).
Процесс стигматизации
История стигмы, определяемой культурой, описывается в других источниках (разд. 2 в Fink & Tasman, 1992; Warner in Heller et al., 1996). Некоторые социологи полагали, что стигма – это производная “наклеивания ярлыков” психиатрами, при этом приводились данные о доброжелательном отношении со стороны общественности, зарегистрированные в исследовании с использованием самоотчетов; также упоминается тот факт, что многие пациенты не ощущали стигмы: такой взгляд не подтверждается объективными данными (Link et al в Fink & Tasman, 1992).

Вставка 2. Стереотипные взгляды на психическое заболевание
Псих-убийца, маньяк
Вседозволенность, либидинозные тенденции
Трогательный грустный персонаж
Объект для насмешек
Нечестный способ оправданий: прятанье за “бормотанием сумасшедшего” или за врачами

Стигма психического заболевания существовала задолго до появления психиатрии, хотя во многих случаях институт психиатрии не помог уменьшить количество стереотипов или дискриминацию. Далее, повсеместность стигмы и отсутствие языковых структур для описания ее дискурса способствовали замедлению ее исчезновения: расизм, дискриминация в связи с избыточной массой тела (fatism), по возрастному признаку, религиозный фанатизм, сексизм и гомофобия являются признанными определениями различных предубеждений, а термина, описывающего предубеждение против психического расстройства, не существует. Одним из возможных средств, способных решить проблему, является введение термина “психофобия” для обозначения состояния человека, который продолжает придерживаться предрассудков по отношению к психическим заболеваниям, несмотря на рациональные суждения об их природе. Хотя и существуют неизбежные возражения, формирование “политически корректного языка” стало ключевым фактором успеха кампаний, направленных против дискриминации на основе половых, возрастных, религиозных и расовых различий, различий, связанных с размерами тела и физической неполноценностью (Thompson and Thompson, 1997).
Негативное отношение к людям, страдающим психическим расстройством, начинается в детском саду и продолжается до юности: на примере одной когорты удалось подтвердить существование одних и тех же предрассудков при повторном исследовании спустя восемь лет (Weiss 1994). Green и его коллеги (1987) в течение 22 лет пятикратно регистрировали данные негативного отношения общественности. Указанные исследования, а также процитированные по Huxley (1993), прямо противоречат недавно высказанному утверждению (без указания источника цитаты), что “восприятие обществом психических расстройств изменится: углубленное понимание причин и механизмов заболевания скорее всего снизит выраженность стигматизации” (McGuffin и Martin, 1999). Большинство культур дают низкую оценку индивида с психическим расстройством, однако есть ли у людей какие-либо качества, которые можно изменить, чтобы снизить общий уровень стигматизации? Adorno и его коллеги (1950) описали предположительный портрет предубежденных людей: они не переносят неопределенности, придерживаются ригидных авторитарных взглядов, враждебно настроены по отношению к другим группам (этноцентричны). В других исследованиях особенностей лиц, которые чаще проявляют негативное отношение к стигматизированным людям, не обнаружено связи с “консерватизмом взглядов”, однако отмечена корреляция с “циничным мировоззрением” (Crandall и Cohen, 1994).
Знакомство с психически больным не приводит к более просвещенному взгляду на проблему (Wolff et al., 1996a), однако Huxley (1993) утверждает, что главный фактор – это прямой контакт с лицами, которые “страдали психическим расстройством и успешно вылечились”. Факторы, описанные в третьем разделе вставки 3, создают трудности в проведении конфронтации человека, который стигматизирует психически больных, с его иррациональными убеждениями, одновременно предоставляя возможность непосредственного общения с “одним из них”. Это может показаться нереалистичной целью, если типичный образ стигматизирующего похож на “бритоголового парня в высоких ботинках”, однако в любой список “стигматизаторов” входят землевладельцы, работодатели, страхователи, администраторы системы социального обеспечения, служащие отделов жилищных программ, специалисты, работающие в системе здравоохранения и университетах, юристы, работники тюрем и учителя.

Вставка 3. Факторы, влияющие на предубежденность “стигматизаторов”
Тип фактора
Пример
Вероятность усиления предрассудков
Характеристики стигматизируемого
Пол
Внешность
Поведение
Финансовые обстоятельства
Мужской пол
Запущенная внешность
Острый приступ заболевания
Бездомность
Предположения о заболевании индивида
Восприятие сути заболевания
Восприятие ответственности
Восприятие тяжести
Множественные нарушения функций
Неспособность отвечать за свои действия
Стационарное лечение в прошлом
Основные знания о конкретном расстройстве
Предполагаемое происхождение
Предполагаемое течение
Предполагаемое лечение

Предполагаемая опасность
Вызвано самим пациентом
Неизлечимое/“хроническое”
“Нуждается в лекарствах”, чтобы нормально себя чувствовать
Преступные наклонности или жестокость
Уровни вмешательства
Исходным пунктом для всех целевых групп на любом уровне является просвещение: на сегодняшний день кампания под названием “Изменения в умах” достигла успеха в требовании к медицинским журналам публиковать статьи, посвященные стигматизации. Эти статьи, включая серию блестящих публикаций в журнале “Ланцет” (“Lancet”, 1998), вызвали широкую дискуссию не только в профессиональных кругах, но и за их пределами. Издания “Психиатрические службы” и британский “Журнал психического здоровья” стали крупными средствами информации, предоставляющими свои полосы для освещения исследований и обсуждения этой темы, а недавно в “Психиатрическом бюллетене” опубликованы еще несколько важных статей. Другие специалисты – медицинские сестры, специалисты в области терапии занятостью и социальные работники – писали об этих об этих проблемах задолго до этого и в гораздо глубже, чем психиатры. Публикации в средствах массовой информации позволили широкой общественности узнать об основных аргументах. В настоящее время уже и Интернет становится высокоэффективным средством распространения информации и конкретных инициатив, направленных против стигматизации. Читатели могут ознакомиться с деталями программы “Изменения в умах” и других кампаний на сайтах www.rcpsyh.ac.ua и www.irishpsychiatry.com. Стигматизация и ее последствия должны занять важное место в учебной программе для всех специалистов здравоохранения и студентов медицинских учебных заведений. Представители этой последней группы будут принимать решения в следующем тысячелетии: они либо приступят к дальнейшим исследованиям в области социальной психиатрии, либо совершат те же ошибки, что и их предшественники.
Wolff и его коллеги (1996 a,b) представили практическую рабочую модель вмешательств, нацеленных на различные аудитории (вставка 4). Одним из ее аспектов является ознакомление со взглядами и трудностями людей, чьи установки вы хотите изменить. Молодые супружеские пары, имеющие детей, испытывают определенные страхи, на которые нужно реагировать. В этой группе уровень страха можно снизить за счет образовательных мероприятий (Wolff et al., 1996a). В школах, на рабочих местах или в службах социального обеспечения необходимы различные информационные пакеты, приспособленные к специфическим потребностям. Указанные вмешательства должны содержать компоненты уже разработанных модулей психологического просвещения???, парадигму стигматизации–дискриминации (макет приведен на www.rcpsych.ac.uk), а также информацию, специально подобранную для целевой группы.

Вставка 4. Основные предложения по образовательным вмешательствам: согласно Wolff et al. (1996a)
Конкретизация целевых групп с предварительной оценкой их установок
Отсутствие объективных данных о негативной реакции населения
Гибкие программы просвещения общественности
Малые группы работают эффективнее
Несколько курсов обучения, проведенных через определенные промежутки времени, эффективнее, чем один длительный непрерывный курс обучения
Продолжающиеся встречи с членами группы (ведущего работника) поддерживают активность группы

Специалисты, работающие в области психиатрии, должны отказаться от преподавания знаний о психических заболеваниях в изоляции (в клинике) и перейти к участию в планируемых комплексных просветительских программах для общественности (вставка 5). Каждое вмешательство должно убедить целевую группу в важности проблемы стигматизации/дискриминации, изменить стереотипы и в них самих и в других людях, а также раскрыть природу предрассудков. Эти три задачи объединены в лозунге кампании “Изменения в умах”: “Остановись, подумай, пойми”.

Вставка 5. От психологического образования к образованию общественному
Пациент Личность
Семья Целевая группа
Ближайшее окружение Местное население
Группа поддержки Общество

Восполнение пробела в знаниях – лишь часть ответа. Лица, стигматизирующие психическое заболевание, как правило, не стремятся посещать образовательные курсы. Даже если предположить, что информация достигнет всех целей, само по себе просвещение не сможет преодолеть верования предрассудки, выработанные в течение столетий. “Пряник” просвещения должен подкрепляться “кнутом” осуждения неверных мнений, высказываемых в средствах массовой информации, и позитивной дискриминации на рабочих местах, показательными процессами в судах и юридическими санкциями, принимаемыми (например) через Комиссию по правам инвалидов. В этом отношении можно использовать опыт фондов, занимающихся проблемами СПИДа, и организаций гомосексуалистов, которые столкнулись с антипатией общества к этому заболеванию и уже сегодня достигли двух целей – распространения здорового образа жизни и существенного снижения уровня дискриминации (Thompson и Thompson, 1997).
Сначала необходимо изменить психиатрию
Задайте себе вопрос: можете ли вы на следующей неделе представить доклад о стигматизации? Что вы сделали для снижения стигматизации и дискриминации по отношению к вашим пациентам? Упоминается ли проблема стигматизации в учебной программе вашего университета, является ли эта тема предметом формализованного обучения ваших студентов? Речь идет не только об истории самой психиатрии, которая в значительной степени способствовала сегодняшним неправильным представлениям о психических заболеваниях (вставка 6). И сегодня психиатрия не способна исправлять собственные упущения. Ни в одном из стандартных британских учебников по психиатрии в предметном указателе не упоминается термин “стигма”. Проводится очень мало исследований стигматизации и дискриминации в сфере психиатрии; мы часто становимся свидетелями того, что вопрос стигматизации игнорируется. Wolff и его коллеги (1996a) упоминают о невозможности получить от комитета по этике одобрение своего исследования в Лондоне, а также о распространенном среди сотрудников предубеждении, что планируемое исследование привлечет внимание к проблемам пациентов, затруднив их адаптацию к жизни в обществе.

Многие психиатры разделяют вышеназванные стереотипные предубеждения. Lewis и Appleby (1988) сообщили, что реакция психиатров на описание симптомов изменялась, если у пациента диагностировалось расстройство личности: однажды поставленный, первичный диагноз варьировался и возрастала вероятность субъективной оценки (например, “вводит в заблуждение”, “не заслуживает времени, затраченного Национальной службой здравоохранения”, “улучшение сомнительно”, “легко раздражается”). Врачи других специальностей нередко относятся к психиатрам с антипатией, но настоящая проблема состоит, пожалуй, в том, что большинство психиатров не способны преодолеть подобные предрассудки. Эта неспособность реагировать, будь это согласие или уступка, дальше не может продолжаться. Хотя инициаторами преодоления возрастной дискриминации были и не врачи-геронтологи, однако позже представители этой специальности оказывали всяческую поддержку. Сегодня нам необходимы радикальные действия как внутри психиатрии, так и за ее пределами.
Dubin и Fink (в Fink и Tasman, 1992) считают, что психиатры способствуют существованию множества предрассудков, лежащих в основе противоречивых и стигматизирующих отношений, справедливо замечая, что сама структура психиатрии поддерживает status quo. Eisenberg (1995) подверг критике напряженный дискурс типа “или-или” с крайними точками зрения на психические расстройства: либо как на биологический процесс/“никто не виноват”, либо как на процесс психологический/“виноваты родители, супруги или сами пациенты”. Замалчивать эти проблемы и дальше уже нельзя: психиатры должны выступать против всех аспектов стигматизации и дискриминации, а средства массовой информации в данном случае могут оказывать широкую поддержку (Hart и Philipson, 1999). Для психиатров проблема намного глубже и не ограничивается стигматизацией. Она охватывает качество работы и структуру существующих служб, а также барьеры, которые стоят на пути доступа к ним (Thompson и Thompson, 1997). Готовность пациентов лечиться – один из примеров, когда и сама концепция, и ее теоретическая база нуждается в радикальном изменении настроя умов. Brandon (Read и Reynolds, 1996) предложил ряд изменений, которые необходимы в среде самих психиатров с целью решительного искоренения идеологии “мы и они”. Crepaz-Keay (Read и Reynolds, 1996) приводит стереотипную реакцию психиатров на адвокатов: “Но вы же не такой, как мои пациенты” или “Кого вы представляете?”.

Вставка 6. История заблуждений в психиатрии
Теории луны (лунатизм) и матки (истерия)
Метод убеждения
Эпилептическая личность
Психически и морально неполноценные
Евгеника (Ernst Rubin)
Инсулино-коматозная терапия
Фронтальная лоботомия
Мамизм, шизофреногенная мать, схизис и шизофренические семьи
Лечение гомосекуальности
Практическая работа по уменьшению стигматизации психического заболевания

Если все психиатры отдадут реабилитационную работу на откуп реабилитационным бригадам, реабилитации не будет. Если психиатры оставят “проблему стигмы” кампании “Изменения в умах”, никаких серьезных изменений не произойдет. Психиатры должны рассматривать стигму как отдельный и важный показатель. Исходя из природы стигматизации, пациенты вряд ли сообщат о ней представителям психиатрической бригады. Клиницисты должны активно расспрашивать о негативном опыте, дискриминации, о величине поддержки ближайшим окружением, представлении о себе и т.д., а также учитывать полученные сведения в лечебном плане больного. Признание наличия предрассудков – первый шаг, который не более опасен, чем расспрос о суицидальных мыслях. Возможно, существует конкретный очаг негативных переживаний (оскорбления в школе или на работе, семейные затруднения), или способы, с помощью которых пациент иногда может сам изменить отношение к себе окружающих (вставка 3). Необходимо, чтобы пациент взглянул на стигматизирующие переживания как на часть общих предрассудков, присущих обществу. Это позволит преодолеть возникающие трудности. Вместе с тем клиницисту предоставляется возможность расширить свои знания о социальных условиях пациента и больше узнать о стигматизации.
В случае шизофрении приходится сталкиваться с особыми трудностями. Отсутствие критического отношения к своему состоянию всегда порождает проблемы, но в критические моменты заболевания отрицание симптомов и отказ от лечения может ассоциироваться с нарушениями в аффективной сфере. Модель жизненных событий предусматривает множество различных ситуаций, которые провоцируются стигматизирующими переживаниями: потеря работы, дома или друзей. Речь идет о переживании унижений и обесценивания, которые играют важную роль в развитии рецидивов депрессии. Аналогично, такие важные факторы как уязвимость, дестабилизация и восстановление, влияют на исход заболевания. Пессимизм специалистов также может негативно сказаться на восприятии пациентом ситуации, в которой он оказался: в течение многих лет синдром хронической десоциализации пациентов, долгое время находящихся в стационаре, рассматривался как неотъемлемая часть шизофрении (Eisenberg, 1995). Учитывая тот факт, что по меньшей мере 50% больных шизофренией практически не имеют социальных навыков, любая программа должна предусматривать тренинг, направленный на улучшение навыков межличностного общения. Существующие когнитивно-бихевиоральные модели психотерапии можно расширить за счет подходов, ориентированных на симптомы и включающих методы преодоления стигматизации (Enright, 1997). Составлен также полный перечень социальных препятствий, стоящих на пути успешной деинституционализации (Farina et al. in Fink and Tasman, 1992).
Лица, страдающие болезнью Альцегеймера, возможно, за исключением некоторых пациентов, должны знать свой диагноз, осознавать основные проблемы, которые с ним связаны. Подобно тому, как негативное отношение общества проявляется в течение длительного времени, стигматизация отрицательно сказывается на благополучии человека уже с момента начала лечения, а ее последствия могут наблюдаться на протяжении года после окончания успешного курса лечения (Link et al., 1997). Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) доказала свою эффективность при лечении ряда психических расстройств (Enright, 1997): основная стратегия этого метода лечения заключается в распространении информации о заболевании. Holmes и River (1998) определили основные направления преодоления последствий стигматизации отдельных пациентов. Их статья, как и семь аналогичных, были опубликованы в зимнем номере журнала “Практика когнитивно-бихевиоральной терапии” (1998, т.5).
Следующий шаг в работе со стигмой заключается в трансформации человека из пациента в защитника. Чтобы преодолеть стигматизацию, с нею необходимо бороться. В одном из последних отчетов Совета Королевского колледжа психиатров перечислено несколько различных видов защиты: самостоятельная; защита равноправными членами группы; юридическая; защита человеком, осуществляющим уход за пациентом; каким-либо гражданином (Royal College of Psychiatrists, 1999). При объединении группы защиты??? возникает опасность разделения на “них и нас”. Естественно, не все психически больные нуждаются в объединении??? с лицами, имеющими аналогичный опыт, и их подтверждениях. Однако если группа защиты предусматривает контакты с партнерами, друзьями, родственниками, а также с другими группами, активистами защиты гражданских прав, участниками различных движений и даже представителями психиатрии (sic), участие в ней может оказаться весьма полезным. В этом же отчете Колледж приводит официальную стратегическую директиву о защите и содействии соблюдению прав, приветствуя этот вид деятельности и рекомендуя своим слушателям своевременное участие в ней. Fisher (1994) считает, что наделение определенными полномочиями чрезвычайно важно для восстановления после длительного периода потери важных социальных функций. Связь между психиатрией и защитным движением – это улица не с односторонним движением. Посещая совещания сторонников этого движения, за прошедшие три года автор наблюдал следующие поучительные ситуации:
- архитектор возражала против того, чтобы ее коллеги называли проектируемое ими психиатрическое отделение “сумасшедшим домом” или “психушкой”;
- служащий страховой компании, давно перенесший психическое расстройство, возражал против величины его страхового взноса его же собственной фирмой;
- медицинская сестра после приступа депрессии настаивала на возвращении в отделение интенсивной терапии, а не, как предлагали ей врачи, в отделение для выздоравливающих;
- студент медицинского учебного заведения требовал от декана той же гибкости в подходе к психическим заболеваниям, которую он продемонстрировал при решении проблем, связанных с соматическими нарушениями;
- учитель, страдающий биполярным расстройством, настаивал на том, чтобы педагогический совет включил информацию об этом заболевании в учебную программу;
- футболист настаивал на игре своей команды с командой местного психиатрического отделения;
- корреспондент предлагал услуги своей газеты, чтобы поддержать местную инициативу по освещению негативных материалов, помещенных в средствах массовой информации и касающихся проблем психического здоровья;
- один из родителей назвал наши службы – “психиатрия из супермаркета”
- мужчина, перенесший эпизод депрессии, возражал против объединения депрессии и шизофрении в образовательной программе, аргументируя: “Зачем притягивать депрессию к этой помойке?”;
- консультирующий психиатр, выслушавший рассказ женщины о шизофрении, с которой она пыталась справляться, сказал: “Значит, она не больна шизофренией”.
Будущие направления работы
Трудно предсказать будущее различных инициатив, направленных против стигматизации. Отражение их в средствах массовой информации будет крайне важным для распространения положительной информации о проблемах психического здоровья. Независимо от используемых средств (просвещение, юридические санкции, изменения в системе здравоохранения) конечной целью является интегрирование пациентов в общество и уменьшение дискриминации. Ее природа изменится лишь после того, как будет брошен вызов дискриминационной деятельности: необходимо выявлять предубеждения в каком бы то ни было контексте. Изучение достижений других антидискриминационных движений показывает, что стигматизация, связанная с психическими заболеваниями, является чуть ли не последним предрассудком. Следует и дальше выявлять дискриминационную деятельность, которая может иметь различные последствия. В некоторых случаях, например при психиатрическом обследовании кандидатов на трансплантацию органов, психиатры являются частью дискриминационной культуры, поэтому необходимо полагаться на других, чтобы выявить эту несправедливость. Двойная дискриминация – психическое расстройство у представителей этнических меньшинств – вот еще одна область, где одни психиатры практически ничего не смогут изменить (Browne in Heller et al., 1996), поэтому они должны сотрудничать с представителями других специальностей, пытаясь определить проблемы и воплотить в жизнь необходимые решения.
Доступные объективные данные подтверждают ценность местных инициатив, а это означает ваше участие. Что хуже – всеобщее снижение выраженности предубеждений против людей, страдающих психическими расстройствами, достигнутое без участия нашей профессии, или поддержание status quo за счет отсутствия интереса к проблеме?
Будьте добры, присылайте предложения, касающиеся борьбы со стигматизацией, по адресу: Liz Cowan, Changing Minds Campaign Administrator, Royal College of Psychiatrists, 17 Belgrave Square, London SW1X 8PG.
ЛИТЕРАТУРА
Adorno, T. W., Frenkyl-Brunswick, D. J., Levinson, D. J., et al. (1950). The Authorian Personality. New York: Harper and Row.
Brugha, T. S., Wing, J. K., Brewin, C. R., et al. (1993) The relationship of social network deficits with deficits in social functioning in long-term psychiatric disorders. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 28, 218-224.
Byrne, P. (1997) Psychiatric stigma: past, passing and to come. Journal of the Royal Society of Medicine, 90, 618-620.
Crandal,C. S. & Cohen, C. (1994) The personality of stigmatizer: cultural world view, conventionalism and self-esteem. Journal of Research of Personality, 28, 461–480.
Docherty, J. P. (1997) Barriers to the diagnosis of depression in primary care. Journal of Clinical Psychiatry, 58, 5-10.
Eisenberg, L. (1995) The social construction of the human brain. American Journal of Psychiatry, 152, 1563-1575.
Enright, SJ. (1997) Cognitive Behavioural therapy – clinical applications. British medical Journal, 314, 1811-1816.
Farrel, L. (1999) That which does not kill us will make us stronger. Irish medical News, 21, June, p.21.
Fink, P. J. & Tasman, A. (1992) Stigma and mental Illness. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Fisher, D. B. (1994) health care reform based on a model of recovery by people with psychiatric disabilities. Hospital and Community Psychiatry, 45, 913-915.
Goffman, E. (1963) Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Green, D. E, McCormick, I. A, Walkey, F. H, et al (1987) Community attitudes to mental illness in new Zealand twenty-two years on .Social Science Medicine, 24, 417-422.
Hart, D. & Philipson, J. (1992) Changing media minds: A practical guide. Psychitric Bulletin, 23, 428-429.
Heller, T., Reynolds, J. & Gomm R. (1996) mental health Matters: A Reader. London: Macmillan.
Holmes, P. & River, L. P. (1998) Individual strategies for coping with the stigma of severe mental illness. Cognitive and Behavioural Practice, 5, 231-239.
Huxley, P. (1993) Location and stigma: a survey of community attitudes to mental illness: enlightenment and stigma. Journal of Mental health UK, 2, 73-80.
Hyler, S. E., Gabbard, G. O. & Schneider, I. (1991) Homicidal maniacs and narcissistic parasites: stigmatization of mentally ill persons in the movies. Hospital and Community Psychiatry, 42, 1044-1048.
Lancet (1998) Can the stigma of mental health illness be changed? 352, 1049-1050.
Lewis, G. & Appleby, L. (1988) Personality disorder: the patients psychiatrists dislike. British Journal of Psychiatry, 153, 44-49.
Link, B. G., Struening, E. L., Rahav, M., et al (1997) On stigma and its consequences: evidence from a longitudinal study of men with dual diagnoses of mental illness and substance abuse. Journal of Health and Social Behaviour, 38, 177-190.
McGuffin, P. & Maritn, N. (1999) Behaviour and genes. British medical journal, 319, 37-40.
Phelan, J. C., Bromet, E. J. & Link, B. G. (1998) Psychiatric illness and family stigma. Schizophrenia Bulletin, 24, 115-126.
Philio, G. (1996) Media and mental Distress. New York: Addison Wesley Longman.
Read, J. & Reynolds, J. (1997) Speaking Our Minds – An Anthology. London: MacMillan.
Royal College of Psychiatrists (1999) Patient Advocacy. Council Report CR74. London: Royal College of Psychiatrists.
Thompson, M. & Thompson, T. (1997) Discrimination Against People with Experiences of Mental Illness. Wellington: Mental Health Commission.
Townsend, J. (1979) Stereotypes of mental illness: a comparison with ethnic stereotypes. Culture, Medicine & Psychiatry, 24, 205-229.
Weiss, M. F. (1994) Children’s attitudes toward the mentally ill: an eight-year longitudinal follow-up. Psychological Reports, 74, 51-56.
Wolff, G., Pathare, S., Craig, T., et al (1996a) Public education for community care. British Journal of Psychiatry168, 441-447.
-, -, -, et al (1996b) Community knowledge of mental illness and reaction to mentally ill people. British Journal of Psychiatry168, 191-198.
Вопросы с множественным выбором
1. Что касается переживания стигматизации индивидом:
а) он мало что может сделать, чтобы изменить реакцию предубежденных людей;
б) большинство психически больных жалуется своему психиатру, что стигматизация влияет на их жизнь;
в) переживание аутостигматизации может напоминать непроизвольные мысли негативного содержания или негативные убеждения, описанные как один из феноменов депрессии;
г) пациенты, имеющие проблемы, связанные с употреблением алкоголя, или страдающие расстройствами пищевого поведения, чаще осуждаются за состояние своего здоровья по сравнению с другими больными;
д) “стигматизация вежливости” исходит от посторонних людей, которые испытывают чувство жалости к индивиду.
2. Следующие утверждения о людях, которые придерживаются предрассудков, верны:
а) знакомство с психически больным способствует более позитивному отношению к психически больным вообще;
б) люди, которые не унижают психически больных, чаще участвуют в деятельности, связанной с преодолением стигматизации;
в) женщины, по сравнению с мужчинами, демонстрируют лучшее отношение к стигматизированным;
г) родители, имеющие маленьких детей, чаще понимают связь между психическим заболеванием и насилием более глубоко;
д) непосредственный контакт с человеком во время острого психоза помогает лучше понять его переживания впоследствии.
3. Что касается исследований особенностей влияния стигматизации:
а) большинство исследований проводится психиатрами;
б) в последние 10 лет появилось больше публикаций, посвященных данной теме;
в) преодоление стигматизации – выражение, которое впервые было введено в употребление социальными работниками;
г) сообщение пациенту о наличии у него шизофрении приводит к увеличению риска суицидального поведения;
д) ознакомление родителей с природой биполярного расстройства снижает количество рецидивов маниакального состояния и улучшает уровень социальной деятельности в целом.
4. В отношении стигматизации, течении заболевания и его лечении:
а) социальная изоляция увеличивает длительность депрессии;
б) врачи общей практики не чувствуют своей ответственности за лечение пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, особенно, если это чернокожие африканцы, чернокожие выходцы из стран Карибского бассейна или мужчины;
в) исследования показали, что люди, которые обращались в психиатрические учреждения в США, умирают в среднем в возрасте 66 лет (в контрольной группе в 76 лет);
г) исследование установок специалистов, работающих в системе здравоохранения, показало, что пациенты, страдающие анорексией, “менее симпатичны”, чем больные шизофренией, и их считают ответственными за имеющееся заболевание;
д) после публикации книги “Стигма” (Goffman, 1963) психиатры находятся на переднем крае борьбы по выявлению и устранению стигматизации.
5. Исследование отношения населения к психическим заболеваниям (Green et al., 1987) показало, что:
а) за последние 22 года мало что изменилось;
б) отношение к людям с некоторыми психическими расстройствами стало более понимающим по мере увеличения объема знаний и развития амбулаторной помощи;
в) к “психиатрам” относятся с одинаково глубоким уважением как к “врачам”;
г) ярлык “бывшего психически больного” обусловливает ряд низких положительных оценок;
д) стереотипные убеждения, такие как “опасный”, “никчемный”, “глупый”, остаются на одном и том же уровне вот уже 22 года.
Ответы на вопросы с множественным выбором
1
2
3
4
5
а Н
а Н
А н
А в
А в
б Н
Б В
Б в
Б в
Б н
в В
В в
В в
В в
В н
г В
Г н
Г н
Г в
Г в
Д Н
Д н
Д в
Д н
Д в

Комментариев нет:

Отправить комментарий