Гожал О.А. Клиническая типология самостигматизации при шизофрении

на правах рукописи

ГОНЖАЛ Ольга Александровна

Клиническая типология самостигматизации при шизофрении

14.00.18.-«Психиатрия» 19.00.04.-«Медицинская психология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2006

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете

Научные руководители: доктор           

Оруджев Яшар Сейфуллаевич Ениколопов Сергей Николаевич

медицинских наук, профессор

кандидат  психологических наук, доцент                                               

Кекелидзе Зураб Ильич Колюцкая Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук, профессор

-доктор медицинских наук

Ведущая организация - ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Росздрава

Защита состоится: «10» апреля 2006 года

в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.028.01

в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу:

115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья

РАМН.

Автореферат разослан « 1 »   марта 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

                                                                         И.Ю. Никифорова

Общая характеристика работы

Актуальность              исследования.              Необходимость              социализации

душевнобольных и актуальность вопросов толерантности общества к психическим расстройствам обусловливают значительный интерес отечественных и зарубежных авторов к вопросам стигматизации в психиатрии (Ястребов B.C., 1997, 2001; Кабанов М.М., 2001; Гурович И.Я., 2001; Sartorius N.. 1998;Lawrie S. M., 2000 и др.) Стигматизацией принято считать предвзятое или негативное отношение окружающих по факту наличия у человека или группы лиц того или иного признака (Серебрийская Л.Я., 2004). Понятие самостигматизации как реакции на негативное отношение социального окружения и собственного ранее сформированного представления о душевнобольных было введено В.Link, согласно которому процесс формирования новой идентичности имеет определенный механизм развития и включает ряд последовательных этапов, приводящих к принятию роли душевнобольного. В настоящее время самостигматизация определяется как совокупность реакций пациента на проявления психической болезни и статус психически больного в обществе (Михайлова И.И., 2005). Проявлениями самостигматизации становятся дистанцирование от общества, чувство вины, стыда (Р.Вугnе, 2001). Совокупность реакций личности на обладание стигмой наслаиваются на признаки болезненного процесса, что может находить отражение в клинической картине шизофрении как в продуктивных симптомах острого периода (аффективные и субаффективные расстройства, бредовые и сверхценные идеи преследования, отношения), так и в ремиссии, подчеркивая дефицитарные проявления и углубляя социальную дезадаптацию (Иванов СВ., Лукьянова Л.Л., 1993; Мелехов Д.Е. 1963; Рохлин Л.Л., 1971). Такие психопатологические феномены, как апатия, социальная отгороженность могут быть не только признаками шизофренического дефекта, но и отражать депрессивную реакцию на психотравмирующую ситуацию. Сходство проявлений негативной    симптоматики    и    последствий    самостигматизации   определяет

необходимость разделения этих состояний в клинике для адекватного прогнозирования течения заболевания и разработки лечебных и социореабилитационных мероприятий.

Влияние стигмы психического заболевания на терапевтический процесс представляется чрезвычайно важным. Контакт с психиатрическими службами и прием психотропных препаратов вызывают не только переживания, связанные с повторной идентификацией себя как психически больного, но и обозначают принадлежность к категории душевнобольных для окружающих. Эти эмоции вызывают негативное отношение к лечебному процессу, что обусловливает чрезвычайную актуальность проблемы комплайнса в лечебно-восстановительной работе с больными шизофренией, затрудняет раннюю диагностику и профилактику обострений (Вид В.Д., 2001; Семенова Н.Д .2002; David A., 1990;McEvoyJ.P., et al., 1989).

Таким образом, круг связанных со стигмой проблем, включает клинические, психологические и социальные аспекты и имеет конкретное практическое значение для проведения психотерапевтической работы, социальной реабилитации, организации деятельности лечебных учреждений.

Цель исследования: изучение особенностей и разработка клинической типологии самостигматизации при шизофрении.

Задачи исследования:

1 .Изучение структуры самостигматизации при шизофрении 2,Выявление    значимых   для   формирования    того    или    иного    типа самостигматизации клинических и психологических факторов

3. Разработка клинической типологии самостигматизации при шизофрении 4.Определение направлений дестигматизационной работы с больными.

Научная новизна исследования. В результате настоящего исследования выявлены качественные составляющие самостигматизации у больных процессуальными расстройствами. Описаны особенности самостигматизации у больных шизофренией (самоограничение с оправданием пассивности болезнью), обозначены патогенетические связи с клиническими особенностями заболевания.

Впервые разработана клиническая типология самостигматизации при шизофрении, изучены механизмы реализации этого феномена у различных клинических групп больных шизофренией. Выделены три типа самостигматизации: психотическая, личностно обусловленная и дефект-ассоциированная, последний вариант имеет собственную динамику, проходя инициальный, промежуточный и клинический этапы развития.

Практическая значимость исследования. Разработанная клиническая типология самостигматизации может быть использована в практической деятельности врача психиатра, психотерапевта. Ее применение повысит точность диагностики и прогнозирования, позволит определить целевые группы больных для различных направлений дестигматизационной работы. Работа по преодолению негативных последствий стигмы позволит повыситькомплайентность пациентов, будет способствовать регулярности приема поддерживающей терапии и во многом определяет эмоциональную стабильность в период ремиссии.

Дальнейшее, более углублённое изучение и научное обоснование данной проблемы позволит приблизиться к пониманию детерминант и механизмов нарушений личностной сферы у больных шизофренией и их связи с различными установками на лечение этого контингента. Все вышеописанные особенности могут быть использованы для построения лечебно-реабилитационных программ.

Результаты исследования используются в практической работе Волгоградской областной клинической психиатрической больницы №4.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были доложены на заседании проблемной комиссии ВолГМУ (октябрь 2004г.). Результаты исследования представлены в докладах на заседании Волгоградского Областного общества психиатров и наркологов (апрель 2005 г); на научной конференции с международным участием «Клинические и социально-психологические аспекты качества   жизни   психоневрологических   больных   в  современном   обществе»,

СПб,2003 г.

Диссертация апробирована 22 ноября 2005 г. на заседании межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН.

Публикации по теме диссертации.

Результаты исследования отражены в 4 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. 1 статья принята в печать.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит введение, 6 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, структура, варианты, клиническая типология самостигматизации и основные направления дестигматизационных мероприятий), заключение, выводы. Список литературы содержит 145 наименований, из них 100 отечественных и 45 зарубежных источника. Работа включает 7 таблиц и 3 диаграммы.

Материал и методы исследования.

Характеристика материала.

Исследование проводилось на клинических базах кафедры психиатрии и наркологии с курсом психиатрии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Оруджев

Я.С.)

Обследован 121 больной с процессуальными расстройствами, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ ВОКПБ№2 и ГУЗ ВОКПБ№4 г. Волгограда (2002-2003гг.). У всех больных в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 была диагностирована шизофрения, шизотипическое или шизоаффективное расстройство на этапе становления ремиссии. Критериями отбора являлись возраст обследуемых старше 15 лет, отсутствие острой продуктивной симптоматики, интеллектуальная сохранность, достаточная для выполнения заданий исследования. Средний возраст обследованных составил 36+1,08 лет (от 16 до 66 лет), больше половины из них - женщины (54,5%), мужчины составили 45,5%. В основном это были пациенты с параноидной шизофренией   приступообразно-погредиентным   или   непрерывным   течением

заболевания, формирующимся дефектом или стойким дефектом в личностной сфере, как правило, с остаточной продуктивной симптоматикой (параноидный и комбинированный тип дефекта по Д.Е.Мелехову). Регистр продуктивных расстройств в обострении был достаточно глубоким - у большинства больных он был представлен галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. Причиной поступления во многих случаях становились обострение непрерывно текущего процесса или очередной приступ. Довольно часто больные поступали в связи с психопатоподобным поведением, алкоголизацией и утратой социальных связей.

Предметом исследования стал феномен самостигматизации, определяемый как реакция личности в ответ на факт наличия психического расстройства и обращения за психиатрической помощью. Изучение его в условиях процессуальных нарушений предполагает рассмотрение психологических защитных механизмов в тесной взаимосвязи с особенностями течения заболевания, что и определило выбор клинико-психологического метода как наиболее адекватного для изучения данной проблемы.

Методы исследования: клинический, клинико-психопатологический,психологический, клинико-статистический.

Использован комплекс инструментов, позволяющих описать клинические ипсихологические особенности статуса.

1.        Клиническое обследование проводилось под руководством зав.
кафедрой психиатрии ВолГМУ проф. Оруджева Я.С. по традиционной схеме,
диагноз устанавливался в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10.

2.     Опросник по самостигматизации, разработанный сотрудниками отделаорганизации   психиатрической   помощи   НЦПЗ   РАМН   (руководитель   отдела

д.м.н., профессор Ястребов B.C.)

3.               Тест " Life Style Index" (LSI) для определения интенсивностифункционирования психологических защитных механизмов.

4.       Обработка данных методом кластерного анализа проводилась сотрудниками лаборатории математических методов обработки информации НЦПЗ РАМН под руководством к.т.н. Судакова С.А.

Сведения о течении заболевания собирались в ходе беседы с больным, родственниками и из материалов медицинской документации (архивные истории болезни, амбулаторные карты). Подробно оценивался клинический статус, объективность отражения психического состояния и сопоставимость с результатами других исследований достигается за счет детального описания состояния на момент обследования и кодирование по унифицированным шкалам симптомов шизофрении PANSS. Оценка психического статуса и квалификация расстройств проводились под контролем д.м.н., проф. Оруджева Я.С.,сотрудников кафедры психиатрии ВолГМУ, зав. отделениями ГУЗ ВОКПБ№4

Постановка задачи изучения самостигматизации на языке кластерного анализа и обработка данных с использованием сложных математических методов проводилась сотрудниками отдела математических методов обработки информации НЦПЗ РАМН под руководством к.т.н. С.А.Судакова.

Основной математический метод, использованный в настоящем исследовании — кластерный анализ, представляющий собой- выделение близких, похожих скоплений объектов, (т.е. больных или признаков) с помощью специальных алгоритмов. В настоящей работе для представления исходных данных использовались частотные характеристики.

Этапы исследования.

1.        Учитывая, что ранее феномен самостигматизации отдельно для
больных шизофренией не изучался, клинико-психологические особенности
изучаемого контингента существенно отличаются от больных, для которых
описаны качественные составляющие самостигматизации, представилось
необходимым выявить и описать эти позиции для пациентов, страдающихпроцессуальными расстройствами.

2. Следующим этапом исследования стало разделение больных на группы всоответствии с уровнем и наиболее заинтересованными качественными
составляющими самостигматизации. Кластеризация матрицы 121x4 по мягким
мерам близости с использованием алгоритма Clust-1 на 3 уровне выделила 3
кластера    больных.    Для    каждого    кластера    больных    по    всем    шкалам

самостигматизации посчитан коэффициент SS в долях единицы. На основании этих данных выявлены и описаны три варианта самостигматизации (глава 4).

3.  При изучении каждой из трех полученных выборок, обнаружено, чтопервая группа клинически крайне гетерогенна и включает значительное
количество первичных больных, и лиц с большой длительностью заболевания ивыраженными дефицитарными проявлениями. Остальные две выборки оказалисьдостаточно однородными, в связи с чем, для создания клинически однородныхгрупп, проведена кластеризация первой группы больных с использованием
алгоритма Clust-1 по параметрам настоящего статуса, кодированного в шкалеPANSS с использованием мягких мер близости межкластерных расстояний.

4.          Для каждой из полученных пяти выборок был проведен
корреляционный анализ с использованием критерия Спирмена между всемиструктурными       единицами       самостигматизации,       клиническими и
психологическими факторами (глава 5).

Результаты исследования

Настоящее исследование выявило в структуре самостигматизации деструктивные, и защитные образования. Фрустрирующие кластеры нарушают преморбидное представление о собственной личности, снижают самооценку. Компенсация достигается за счет предупреждения ситуаций, в которых может проявиться несостоятельность индивида, а также создания утрированно негативного образа душевнобольного как выгодного стандарта для сравнения.

К фрустрирующим структурным единицам относятся следующие. Нарушение личностной идентичности. Данный компонент отражает низкую самооценку больного, его представление о собственной несостоятельности в межличностных отношениях и собственной измененности в виде зависимости, неуверенности в себе. Больной считает, что окружающие относятся к нему предвзято. Отнесение себя к душевнобольным способствует снижению самооценки больного в связи с негативным имиджем категории психическибольных. Таким образом, кластер формирует у больного негативную концепцию «Я», как изгоя и неполноценного человека.

Самоидентификация с категорией душевнобольных в эмоциональной сфере. Индивид предполагает, что душевнобольные неспособность любить и понимать искусство. Относя себя к этой категории, пациент предполагает, что окружающие будут ограничивать его в этих сферах, относиться к нему так же, как, по его мнению, они относятся к психически больным в целом. Кластер отражает дистанцированность больного от его микросоциального окружения.

Стереотипы об отношении общества к душевнобольным. Эта группа утверждений предполагают предвзятое отношение к больным окружающих по факту заболевания и их контроль над больным со стороны общества в различных сферах деятельности.

Следующая категория - защитные кластеры:

Самоидентификация с категорией душевнобольных в социальной сфере. Больной чувствует себя зависимым от оценки окружающих, особенно в межличностных и профессиональных отношениях. Больной считает, что окружающие относятся к нему предвзято, как к представителю категории психически больных. Других психически больных он наделяет утрированно негативными характеристиками, создавая их них выгодный стандарт для сравнения. Для поддержания позитивной самооценки больной оправдывает свою предполагаемую несостоятельность влиянием болезни. Вместе с тем, он отказывается от прежних целей и снижает требования к себе. Так, признавая собственную несостоятельность в семейной жизни, дружбе, самореализации, субъект начинает придавать большее значениеактивности, творчеству, независимости.

Самоограничение в оправдание отказа от активности. Больной, переживая собственную зависимость от окружающих и неспособность зарабатывать деньги, использует в качестве стандарта для сравнения утрированно негативный образ душевнобольного, и тем самым повышает самооценку. Вместе с тем, больной ограничивает свою активность во избежание фрустрации вследствие проявлений своей несостоятельности.

Самоидентификации с больными в сфере профессиональной самореализации. Больной, переживая  собственную зависимость от окружающих и неспособность

зарабатывать деньги, использует в качестве стандарта для сравнения утрированно негативный образ душевнобольного, тем самым, повышая самооценку. Вместе с тем, больной ограничивает собственную активность во избежание фрустрации вследствие проявления своей несостоятельности. Соотношение описанных элементов определяет тип самостигматизации. Результаты кластерного анализа свидетельствуют о том, что ядро феномена самостигматизации при шизофрении составляют две структурные единицы,дестабилизирующие Я-концепцию, соответствующие тем, которые были описаны GoffmanE., 1963 г. Готовность категории и нарушение идентичности, запускают механизм самостигматизации, повышение самооценки: происходит за счет предупреждения фрустрации (самоограничение с оправданием отказа от активности) и создания утрированно негативного образа душевнобольного (идентификация в профессиональной сфере).

Клиническая типология самостигматизации при шизофрении

Анализ клинико-психологических механизмов формирования самостигматизации выявил три ее варианта. Они включают сходные фрустрирующие компоненты и различаются по формирующимся защитным стратегиям.

•         Дефект-ассоциированная самостигматизация (68 человек).
Ключевыми для этой группы больных оказались кластеры, созвучные с
дефицитарной симптоматикой. С одной стороны наблюдалась тенденция к
созданию пациентом утрированно негативного образа психически больного,
сравнение с которым позволяло повысить самооценку. С другой стороны пациентизбегал ситуаций в которых может проявиться его собственная
несостоятельность, результатом чего явилось формирование защитных стратегийпо типу «реакций отказа» (Иконников Д.В., 2005).

•    Личностно обусловленная самостигматизация (17 человек) проявляетсяприспособительным поведением с рентными установками, попытками
переложить ответственность на окружающих и отрицании собственной роли в

снижении социального статуса и обвиняющей позицией.

• Психотическая самостигматизация (36 человек). Высокая значимостьсамоидентификации в социальной сфере позволяет получить стабильную самооценку и за счет формирования обвиняющей позиции в отношении социума. Поскольку феномен самостигматизации при шизофрении это реакция дефицитарной личности на заболевание и изменение своей роли в обществе, патогенетически связанная с проявлениями заболевания, все варианты его имеет смысл рассматривать только в контексте их клинических параметров. Группы пациентов с личностной и психотической самостигматизацией оказались клинически достаточно однородными, а когорта больных с дефект-ассоциированной самостигматизацией оказалась самой многочисленной и клинически крайне гетерогенной. Дополнительная кластеризация больных данной группы по клиническим параметрам, выявила три гомогенных кластера пациентов.

Формирование дефект-ассоциированной самостигматизации.

В состав группы 1а вошли 24 человека, из них женщины составили 71%, мужчины- 29%, средний возраст больных в данной группе составил 38 лет. В основном это пациенты с небольшой давностью заболевания (треть - впервые госпитализированные), с достаточно благоприятным течением болезни, что подтверждается преобладанием аффективно- бредовых и наличием онейроидно-кататонических и чистых аффективных расстройств в течение заболевания и структуре последнего эпизода. Их трудовой и семейно-брачный статус оказался достаточно благоприятным: большинство из них на момент госпитализации работали или учились, проживали в родительской либо собственной семье, имели там доброжелательные отношения.

В психическом статусе этих больных на момент обследования обращали на себя внимание признаки депрессивного состояния, дефицитарные расстройства в виде легкой эмоциональной нивелировки, снижения интереса к окружающему. В целом, состояние описанной группы было характерным для этапа становления

ремиссии с минимальными дефицитарными расстройствами в виде аутизации и эмоциональной сглаженности с аффективными наслоениями (постпсихотическая депрессия).

Личностные особенности большинства обследованных данной выборки определяются как конформность, сензитивность, потребность в одобрении окружающих.

На основании проведенного корреляционного анализа выраженности структурных единиц самостигматизации и клинико-психологических параметров можно предположить, что процесс принятия стигмы на начальных этапах при достаточно благоприятном течении болезни складывается из двух составляющих. Внутриличностный фактор в виде набора стереотипов является основой для формирования негативной характеристики душевнобольных в целом. Вместе с тем нестабильность самооценки активизирует защитные механизмы, предупреждающие ситуации, в которых личность может быть фрустрирована. Социальная самоидентификация с категорией душевнобольных происходит в процессе получения опыта социальных последствий болезни. Самоидентификация в эмоциональной сфере имеет взаимосвязи только с депрессивными проявлениями и отражает наличие аффективного компонента на этапе становления ремиссии у сохранных больных. Таким образом, данный вариант самостигматизации можно назвать ИНИЦИАЛЬНЫМ этапом дефект-ассоциированной самостигматизации.

Группу 16 составили 30 обследованных, в ее структуре были равномерно представлены и мужчины и женщины (53 и 47% соответственно). Средний возраст в этой выборке составил 37 лет. Обращает на себя внимание большая давность заболевания по сравнению с предыдущей группой и незначительный удельный вес больных с первым психотическим эпизодом. Течение болезни менее благоприятное: в обострении преобладали галлюцинаторные и бредовые расстройства на фоне изменений личности, в предшествующих ремиссиях, как правило, сохранялась резидуальная психотическая симптоматика в видерезидуального   бреда   и   галлюциноза.   Социально-трудовая   адаптация   была

значительно ниже предыдущей группы (63% признаны утратившими трудоспособность), семейная адаптация была менее эффективной: в браке состояли 13%, были разведены 87% обследованных.

В психическом статусе многих больных отмечалась остаточная продуктивная симптоматика, лишенная аффективной заряженности. Дефицитарные расстройства, аффективная уплощенность проявлялись бедностью жестикуляции, мимики, часто больные были дистанцированы в общении, скрытны, безучастны. Интереса окружающему проявляли мало, были апатичны, безынициативны, в совместную деятельность включались механически, старались уклоняться от контакта, предпочитая оставаться в одиночестве. Отмечалось и снижение интереса к внешнему виду, производимому впечатлению, утрате прежнего социального статуса. Таким образом, этот кластер больных с клинической точки зрения представляет собой группу пациентов с расстройствами, характерными для комбинированного или апато-абулического типа дефекта в стадии компенсации (по Д.Е.Мелехову).

Личностные особенности, выявленные в соответствии с результатом ответов на опросник LSI: инфантильность, слабохарактерность, с потребностью в стимуляции и контроле, сензитивность.

Проведенный корреляционный анализ между клинико-психологическими параметрами и структурными единицами самостигматизации свидетельствует о значительно большей заинтересованности клинических, чем социально-психологических аспектов. Однако, последние еще имеют актуальность для личности, что говорит о ПРОМЕЖУТОЧНОМ этапе дефект-ассоциированной самостигматизации. Появляется тенденция к закреплению новой идентичности «душевнобольного».

В состав группы 1в вошли 13 пациентов, из которых мужчин было 62% , женщин 38%, средний возраст больных составил 40 лет. Все больные этой группы отличались большой длительностью заболевания, глубоким регистром продуктивных психопатологических расстройств в структуре экзацербации. Течение    заболевания    характеризовалось   выраженной    прогредиентностью,

сохранением психотических расстройств в структуре ремиссии, снижением социального функционирования, во многих случаях утратой социальных связей. С клинической точки зрения группа характеризуется высоким уровнем продуктивных расстройств по шкалеPANSS, часто высказываются систематизированные бредовые идеи, обычно персекуторного содержания, в беседе выявляются враждебность, недоверие к окружающим. Значительно выражены дефицитарные расстройства: бедность мимики, пантомимики, притупление аффекта, снижение интереса к происходящему.

В целом для данной группы больных были характерны большая давность и прогредиентность заболевания, выраженный комбинированный дефект.

По LSI диагностировано преобладание подозрительности, обидчивости, обостренного чувства несправедливости, враждебность, упрямство.

Корреляционный анализ выявил большое количество взаимосвязей кластеров самостигматизации между собой, так и с клиническими параметрами, что говорит о завершающем этапе формирования новой идентичности «душевнобольного». Маркером сформировавшейся идентичности становится закрепление дезадаптивного поведения, обусловленного принятием роли душевнобольного и слиянием этого личностного образования с дефицитарными расстройствами. Таким образом, эти особенности можно характеризовать как КЛИНИЧЕСКИЙ этап дефект-ассоциированной самостигматизации. На данном этапе самостигматизация приобретает роль компенсаторного механизма, формируя ощущение нормативности собственной личности, как «психически больного», стабилизируя новую Я-концепцию.

Таким образом, три рассмотренные выше варианта самостигматизации по-сути        отражают       этапы        формирования       дефект-ассоциированной

самостигматизации (инициальный, промежуточный и клинический). На инициальном этапе в условиях высокой актуальности психиатрического диагноза, что особенно важно для больных с невысокой личностной дифференцировкой и нарушением идентичности в преморбиде (черты сензитивности, шизоидности) происходит нарушение прежнего представления о

собственной личности. В дальнейшем формируется новая Я-концепция, отражающая принятие роли «душевнобольного» с формированием стереотипов поведения, свойственных, в соответствии с распространенными представлениями. На последующих этапах в межперсональных взаимоотношениях происходит подкрепление этого стереотипа поведения, что стабилизирует новую Я-концепцию.

Формирование личностно обусловленной самостигматизации.

Группа   больных,   с   личностно   обусловленной   самостнгматизацией

состояла из 17 человек, 41% из которых - мужчин, 59% - женщин. Средний возраст в выборке составил 30 лет. Преимущественно это были больные с небольшой давностью заболевания, истероидными и циклоидными чертами в преморбиде. Течение процесса характеризуется невысокой прогредиентностью. В клинической картине преобладают неврозоподобные, аффективные и аффективно-бредовые расстройства с ипохондрическими тенденциями,тревожностью, настороженностью, остаточной продуктивной симптоматикой, характерной для периода становления ремиссии: бредовые идеи ипохондрического содержания, нестойкие, не определявшие поведение. Наиболее выраженными были депрессивные расстройства, которые проявлялись чувством тоски, безнадежности. Незначительно выраженные дефицитарные расстройства проявлялись преимущественно аффективной нивелировкой, незначительным снижением побуждений. Больные этой группы достаточноадекватно оценивали снижение социального статуса, произошедшего вследствие болезни, иногда пытались все неудачи объяснить болезнью. Несмотря на незначительную выраженность продуктивной и негативной симптоматики, социальное функционирование этих больных в целом было неэффективным, вследствие формирования неэффективных стратегий поведения с истеро-ипохондрическими реакциями и стремлением снять с себя ответственность за свои неудачи.

Наличие значимых связей между выраженностью кластеров
самостигматизации и психологических защит свидетельствует в пользу
ЛИЧНОСТНОЙ обусловленности этого варианта самостигматизации. Связи спараметрами     психического     статуса     свидетельствуют        о     том,     что

самостигматизация у этих пациентов имеет клинические эквиваленты, формирует защитное, но дезадаптивное поведение с избеганием социальной активности, стремлением переложить на окружающих ответственность за свои неудачи. В данном случае можно предполагать, что самостигматизация становится одной из значимых причин социальной дезадаптации.

Формирование психотической самостигматизации.

В состав последней группы вошли 36 человек. Средний возраст больных составил 37 лет. Мужчин в данной группе было 47%, женщин -53%. Это больные с различной прогредиентностью процессуальных расстройств. В структуре настоящего ухудшения состояния преобладали галлюцинаторно-бредовые и аффективно-бредовые расстройства на фоне дефицитарных изменений той или иной степени выраженности. В психическом статусе обнаруживались бредовые идеи, которые они носили некристаллизованный характер, не определяли поведения. Больные данной группы отличались экспансивностью, завышенной самооценкой. В беседе они обнаруживали раздражительность, настороженность. В эмоциональном плане эти больные были более сохранны, с менее выраженным уплощением аффекта и эмоциональной отчужденностью, сохраняли интерес к какой-либо деятельности. Уровень социального функционирования в данной группе был удовлетворительным.

Данные корреляционного анализа свидетельствуют о том, что для больных с аффективной заряженностью, актуальностью бредовых идей самостигматизация становится частью их бредовой концепции, может определять поведение, обусловливая дистанцирование от окружающих и уход во внутренние переживания. Следовательно, данный вариант самостигматизации можно называть ПСИХОТИЧЕСКИМ.

Таким образом, самостигматизация при шизофрении неоднородна, определяется психическим статусом и, в меньшей степени, личностными особенностями больных. В обострении преобладает психотическая самостигматизация, становясь элементом фабулы бредовых переживаний. В ремиссии у большинства больных происходит постепенное слияние последствий принятия роли душевнобольного и проявлений процессуального дефекта, с формированием дефект-ассоциированной самостигматизации. У наиболее сохранных больных с истеро-ипохондрическими чертами формируется личностно обусловленная самостигматизация, нарушающая социальное функционирование за счет использования неэффективных поведенческих стратегий.

Программа по дестигматизации должна включать и обеспечение дифференцированного подхода к организации психиатрической помощи для различных контингентов больных (Михайлова И.И., 2005 г.). На основании полученных результатов выделены целевые группы для различных направлений дестигматизационной и социореабилитационной работы. Очевидно, психотическая самостигматизация, если она имеет место в обострении предполагает в первую очередь коррекцию фармакотерапии, однако сохранение ее в ремиссии в виде резидуальных психотических расстройств, обусловливает необходимость проведения психотерапевтической работы с пациентами и их близкими для уменьшения напряженности в межличностных отношениях. Больные с глубокими дефицитарными изменениями нуждаются больше в организации досуга, активации и восстановлении навыков самообслуживания (Семенова Н.Д., 2002 г.). Очевидно, что в проведении дестигматизационных психотерапевтических программ больше всего нуждаются пациенты с малой давностью и темпом прогредиентности заболевания. Психотерапевтическая работа с этим контингентом больных должна быть направлена на укрепление границ Я (Михайлова И.И., 2005), тренинг коммуникативных функций.

Выводы.

1.         Самостигматизация больных шизофренией представляет собой реакцию дефицитарной личности на заболевание и изменение своей роли в обществе, патогенетически связанную с проявлениями заболевания.

2.         С психологической точки зрения самостигматизация представляет неоднородный по структуре феномен, имеющий в своей структуре фрустрирующие и защитные субъединицы. Переживание больным несостоятельности и негативные представления о душевнобольных вообще дестабилизируют самооценку, компенсация же осуществляется за счет реакций отказа, оправдания собственной пассивности болезнью и предвзятым отношением окружающих.

3.         Разработана клиническая типология самостигматизации при шизофрении,включающая в себя следующие формы:

3.1 дефект-ассоциированная - характерна для периода ремиссии, приводит к принятию роли душевнобольного и имеет собственную динамику развития. На инициальном этапе она зависит от социальных и организационных аспектов. По мере появления психотического опыта и повторных контактов с психиатрическими службами эти причинно-следственные связи теряют свою актуальность, утрачивается так же связь сличностными особенностями, появляются клинические эквиваленты структурных единиц самостигматизации. Дезадаптивное поведение закрепляется и воспроизводится в дальнейшем, усиливая дефицитарные проявления.

3.2 личностно обусловленная - характеризуется истеро-ипохондрическимиреакциями у достаточно сохранных пациентов.

3.3    психотическая - клинически обусловлена, характерна для этапа
приступа или обострения процесса с высокой актуальностью болезненныхпереживаний и тенденцией к бредовой интерпретации.

4.     Выявлены     предикторы     в     формировании     различных     вариантовсамостигматизации:

4.1        дефект-ассоциированная - формируется у лиц с шизоидными чертами, с проявлениями апато-абулического дефекта в структуре дефицитарной симптоматики, этому способствуют ограничивающие установки со стороны родственников и психиатров.

4.2   личностно обусловленная характерна для сохранных пациентов с истеро-ипохондрическими чертами.

4.3       психотическая самостигматизация характерна для больных с
параноидным компонентом, который определяется в структуре приступа,
формирующегося дефекта или преморбидной личности.

5.            Психотерапевтическая и социореабилитационная работа должна бытьдифференцированной и включать:

5.1    на инициальном этапе дефект-ассоциированной самостигматизациипоказана психотерапевтическая работа по формированию реального образаЯ, укреплению личностной идентичности и достижению комплайнса.

5.2  на последующих этапах у больных с выраженным апато-абулическимкомпонентом в структуре дефекта мероприятия должны быть направлены
на организацию быта и досуга, активизацию и социальную реабилитацию.

5.3         личностно обусловленная самостигматизация                     требуетпсихотерапевтической работы с целью разрешения актуальных внутреннихконфликтов.

5.4    психотическая форма самостигматизации предполагает наряду с
медикаментозной коррекцией состояния применения семейной
психотерапии и семейного консультирования.

6.       Самостигматизация при шизофрении - усиливает социальную дезадаптациюи требует детальной разработки психотерапевтических программ по
преодолению негативных последствий стигмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Оруджев Я.С., Ениколопов С.Н., Блохина О.А. Качественные составляющие и их соотношение в структуре самостигматизации при шизофрении.//Материалы первой научно-практической конференции психиатров и наркологов с международным и всероссийским участием.- Ростов-на-Дону 17-18 июня 2004 г. С. 361-362.

2.         Оруджев Я.С., Блохина О.А., Ениколопов С.Н. Типы самостигматизации при шизофрении.//Материалы первой научно-практической конференции психиатров и наркологов с международным и всероссийским участием.- Ростов-на-Дону 17-18 июня 2004 г. С. 359-361.

3.         Блохина О.А., Ениколопов С.Н., Оруджев Я.С., Судаков С.А. Психологические аспекты самостигматизации больных шизофренией// Психиатрия - 2005 - №1.С. 26-30.

4.    Блохина О.А. Ениколопов С.Н. Структура самостигматизации при шизофрении // В сборнике тезисов конференции «Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных» СПб 2003, С-38-39.

5.         Гонжал О.А*. Клиническая типология самостигматизации при шизофрении. // Психиатрия 2006 (принята в печать).